韓小燕　通訊作者：石　岳

1.山西省中醫(yī)藥研究院，太原 0300122.山西省中醫(yī)院

?

石岳治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫經(jīng)驗擷要

韓小燕1通訊作者：石岳2

1.山西省中醫(yī)藥研究院，太原 0300122.山西省中醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】石岳；乳腺癌；淋巴水腫

石岳系山西省中醫(yī)院中年名醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，師從全國著名乳腺病專家黃漢源教授、孫強教授等。從事中西醫(yī)結(jié)合外科臨床、教學(xué)、科研工作近30年，擅長各種乳腺疾病的治療；堅持中西醫(yī)結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)就石岳教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的經(jīng)驗簡介如下。

乳腺癌已成為我國危害女性健康排名第一的惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年上升。上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者患側(cè)上肢和手掌腫脹疼痛、疲勞乏力和功能障礙，甚則患肢殘疾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

病因病機及治則

1.西醫(yī)學(xué)認為，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主因手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃或放療而引起淋巴和血液回流障礙[1]。按目前的常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)方法，術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率為6%～62%，并且發(fā)病率隨時間推移而逐漸增加[2]。通過體格檢查及上肢測量即可診斷，通常無需影像學(xué)檢查。西醫(yī)非手術(shù)治療多以彈力繃帶加壓及由遠端向近端的按摩和物理治療為主；手術(shù)治療也有文獻報道，因其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用較少。

2.中醫(yī)學(xué)認為，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬中醫(yī)“水腫”范疇。石岳教授認為，腫瘤多為瘀毒互結(jié)而成，病久正氣損傷；乳腺癌術(shù)后損傷機體脈絡(luò),耗氣傷血,氣虛則血行不暢，日久而致血瘀；血瘀日久又影響津液的運行，津液輸布不利,滲出脈外而發(fā)病。瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致上肢氣血運行不暢，水液積聚于上肢引起腫脹，不通則痛，則出現(xiàn)疼痛不適。本病多為本虛標實之證，氣虛為本，血瘀、水停為標，故治療上應(yīng)以補氣活血、化瘀通絡(luò)、散結(jié)消腫為主。

病案舉例

患者，女，44歲。初診日期：2015年4月17日。主訴：右乳腺癌術(shù)后1年余，右上肢腫脹2月余。病史：2014年2月22日行右乳腺癌改良根治術(shù)。病理：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌；3枚淋巴結(jié)組織可見浸潤性導(dǎo)管癌組織。術(shù)后完成8周期化療，25次放療，當時無右上肢腫脹。2015年2月底患者右上肢負重，隨后出現(xiàn)右上肢水腫，當時未予治療，逐漸加重，腫脹范圍由上臂逐漸向遠端發(fā)展，累及前臂、手掌，故來診。癥見：神疲乏力，面色無華，情緒低落，右上肢腫脹，疼痛不適，活動受限，納眠可，二便調(diào)。舌暗，苔白膩，脈弦細。查體：右上肢腫脹，按之無凹陷，皮膚稍暗，皮溫不高，無壓痛。右臂圍肘上10 cm處35 cm,肘下10 cm處27.5 cm,腕部21 cm；左臂圍肘上10 cm處32 cm,肘下10 cm處24 cm,腕部16 cm。右乳缺如，右側(cè)胸壁可見一橫“一”形手術(shù)瘢痕，色白愈合好，皮下未觸及結(jié)節(jié)、積液。輔助檢查：血常規(guī)正常。中醫(yī)診斷：水腫；乳巖。西醫(yī)診斷：右上肢淋巴水腫；右乳腺癌術(shù)后。證型：氣虛濕瘀互結(jié)。治法：補氣活血，化瘀通絡(luò)，散結(jié)消腫。方藥：①內(nèi)服方：桑白皮、茯苓皮、茯苓、澤瀉、莪術(shù)、川芎、炒白術(shù)、皂刺、夏枯草、半枝蓮、白毛藤各15 g,黃芪30 g,雞血藤24 g,柴胡12 g,郁金20 g,甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。②外治法：伸筋草、蘇木、赤芍、紅花、艾葉、桑枝、桂枝、乳香、沒藥、當歸、威靈仙各15 g,透骨草30 g。將所有藥物打粉并混合均勻，然后加入適量香油攪拌成糊狀，再將適量調(diào)配好的中藥均勻涂抹于紗布上，敷于患側(cè)上肢水腫部位。藥物敷10 h,每日1次，14 d為1個療程。③配合功能鍛煉，練習(xí)握拳屈肘向上伸展，循序漸進地進行梳頭訓(xùn)練，每次10 min，每天3～4次,并進行患側(cè)由遠及近的手法按摩。

2015年5月4日二診：患者疲乏、腫脹較前減輕(右臂圍肘上10 cm處34 cm,肘下10 cm處26 cm,腕部18 cm)，胃納欠佳，眠可。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細。效不更方，上方加黨參15 g,陳皮10 g,地龍10 g。繼服14劑。中藥外敷、功能鍛煉同上。

2015年5月18日三診：患者右上肢腫脹明顯改善(右臂圍肘上10 cm處33 cm,肘下10 cm處24.5 cm,腕部17 cm)，納寐均可。再服14劑。余法同前?；颊哂疑现[脹基本消除，肩關(guān)節(jié)、手掌屈曲活動良好。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：該患者手術(shù)損及脈絡(luò)，放療使熱毒深重。病久使脈絡(luò)瘀阻，水液不暢，進而瘀毒濕濁互結(jié)于上肢，形成腫脹。氣為血帥，氣行則血行，氣虛則不能推動血液的運行，故治血瘀時應(yīng)補足正氣。氣行可推動水液下行或排出體外?！吨T病源候論》云：“經(jīng)脈所行，皆起于手足，虛勞則血氣衰損，不能溫其四肢……四肢為諸陽之末，得陽氣而溫，而脾腎陽虛則水濕不得運化，積蓄成毒而為上肢腫脹，治以溫陽補血、散寒通滯、活血化瘀”。另外，乳腺癌的發(fā)生與情緒有密切關(guān)系，“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，憂思惱怒傷肝，肝失條達而氣火內(nèi)盛，肝郁日久必瘀，故應(yīng)加疏肝理氣藥。上肢淋巴水腫病位表淺，淺在脈外，此時在患側(cè)水腫部位局部外敷用藥，可使藥物直達病所，祛除水邪。石岳教授擬方中重用黃芪益氣固表、利水消腫，使氣旺血行，瘀祛而不傷正；配以白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾益氣，加強補氣之力；柴胡、郁金疏肝理氣止痛；皂刺、夏枯草、半枝蓮、白毛藤軟堅散結(jié)抗癌；桑白皮、茯苓皮、澤瀉、川芎舒筋活絡(luò)、利水消腫，使瘀隨水出。全方共奏補氣活血、化瘀利水、散結(jié)消腫之效。外用中藥外敷方中紅花、乳香、沒藥、當歸、蘇木活血化瘀；透骨草、伸筋草、威靈仙、桑枝通絡(luò)消腫；桂枝、艾葉溫陽散寒。諸藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、活血消腫之功。配合功能鍛煉及手法按摩促進淋巴循環(huán)及血液回流。中草藥內(nèi)治與外治相結(jié)合，效果更佳。

參考文獻

[1]左文述，徐中法，劉奇.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:285.

[2]Schijven M P,Vingerhoets A J M,Rutten H J,et al.Comparison of morbidity between axillary lymph node，dissection and sentinel node biopsy[J].European Journal of Surgical Oncology the Journal of the European Society of Surgical Oncology & the British Association of Surgical Oncology，2003，29(4):341.

(收稿日期2015-11-29)