黃詠紅　黃燕梅

（江西省宜春市上高縣人民醫(yī)院，江西 宜春 336400）

團(tuán)隊(duì)協(xié)作的社區(qū)慢性病管理研究

黃詠紅黃燕梅

（江西省宜春市上高縣人民醫(yī)院，江西 宜春 336400）

目的 在了解討論過(guò)慢性病管理現(xiàn)狀的情況下，研究團(tuán)隊(duì)協(xié)作下社區(qū)慢性病管理方法。方法 通過(guò)對(duì)相關(guān)學(xué)術(shù)

的檢索檢查，從各大學(xué)術(shù)文檔庫(kù)中，收集2011年5月至2014年4月公開(kāi)發(fā)表的我國(guó)慢性病管理研究。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、篩選，并基于文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析。結(jié)果 經(jīng)過(guò)檢索，各個(gè)文獻(xiàn)中在對(duì)于慢性病團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式有多個(gè)要素。包括團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、團(tuán)隊(duì)的協(xié)作、團(tuán)隊(duì)分工的明確性。結(jié)論 在我國(guó)對(duì)慢性病管理工作中，存在許多不足，尤其在團(tuán)隊(duì)建設(shè)上存在明顯缺陷。需要從根本注意到團(tuán)隊(duì)成員的角色和能力，同時(shí)注意自我管理支持。

研究；社區(qū)；團(tuán)隊(duì)協(xié)作；慢性病

在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，慢性病依舊是全球性的嚴(yán)重問(wèn)題。慢性病的存在不僅僅占據(jù)了全球病死率的大半，更是成為了當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療組織所需要面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1］。尤其在我國(guó)多數(shù)初層、基層醫(yī)療組織，慢性病管理的制度仍然需要健全。隨著管理制度的復(fù)雜度、精度要求不斷升級(jí)，新型的管理模式急需生成。在慢性病的管理服務(wù)中需要團(tuán)隊(duì)成員更為快捷的反應(yīng)、更強(qiáng)的協(xié)作性、作為醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感和服務(wù)意識(shí)。為了解我國(guó)目前的慢性病管理現(xiàn)狀以及團(tuán)隊(duì)情況，通過(guò)整理現(xiàn)綜述如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：通過(guò)以索引的方式查找“慢性病”、“社區(qū)”、“管理”，在各大學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)的學(xué)術(shù)論文以及學(xué)術(shù)期刊，整合相關(guān)的研究和報(bào)道，通過(guò)回溯性分析了解相關(guān)研究現(xiàn)狀和進(jìn)程［2］。

1.2關(guān)于團(tuán)隊(duì)建設(shè)

1.2.1團(tuán)隊(duì)建設(shè)：根據(jù)所在的社區(qū)中心崗位、性質(zhì)、要求，靈活調(diào)整隊(duì)伍的分工和定位。在分組、分工方向前先對(duì)所在社區(qū)進(jìn)行一次覆蓋性的調(diào)查，再根據(jù)需求組建相關(guān)團(tuán)隊(duì)的定性?？梢愿鶕?jù)需求分為慢性病管理團(tuán)隊(duì)、婦幼保健團(tuán)隊(duì)。其中慢性病管理團(tuán)隊(duì)占主要部分，婦幼保健團(tuán)隊(duì)占少數(shù)部分［3］。團(tuán)隊(duì)的相互配合和分工有領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，而每個(gè)團(tuán)隊(duì)的實(shí)際責(zé)任有團(tuán)長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并全面跟進(jìn)負(fù)責(zé)相關(guān)的工作安排、任務(wù)分配、人員協(xié)調(diào)等。

1.2.2團(tuán)隊(duì)協(xié)作：對(duì)于團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)成員需要明確他們專項(xiàng)服務(wù)的理念，由從前的“以人為中心思想”漸漸轉(zhuǎn)化為“以患者為中心”，需要從根本角度考慮為患者進(jìn)行綜合性衛(wèi)生服務(wù)。由于作為社區(qū)型醫(yī)療，管理模式相對(duì)簡(jiǎn)化，為能使得服務(wù)團(tuán)隊(duì)有良好的服務(wù)意識(shí)，作出如下幾個(gè)措施：第一，對(duì)于社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的固定成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的詳細(xì)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，強(qiáng)化他們的技術(shù)性和專業(yè)性。第二，每周進(jìn)行團(tuán)隊(duì)之間的交流和討論，從衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)和相關(guān)技巧方面分享經(jīng)驗(yàn)?！白龅饺巳藶閹?，互為人師”。第三，定期進(jìn)行實(shí)踐性的技術(shù)操作培訓(xùn)，將學(xué)習(xí)到的知識(shí)應(yīng)用于真實(shí)的場(chǎng)景，使得醫(yī)務(wù)人員能學(xué)以致用，并不斷鞏固、提高自己的技能。第四，對(duì)所在社區(qū)招收義務(wù)工作者。一方面從大眾角度出發(fā)，義務(wù)人員也來(lái)自于社區(qū)，有利于社區(qū)工作的開(kāi)展。另一方面，義務(wù)工作者作為新鮮血液有利于團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)作度黏合，為團(tuán)隊(duì)適應(yīng)工作環(huán)境提供了良好的效果。

從本質(zhì)上，團(tuán)隊(duì)是人與人協(xié)作的工作合集。而有效的、高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能明顯提升工作的水平，并在服務(wù)技術(shù)、服務(wù)意識(shí)上有良好的提高。通過(guò)多次的學(xué)習(xí)、交流和實(shí)踐，良好的協(xié)作環(huán)境是非常重要的。

1.2.3團(tuán)隊(duì)分工：在團(tuán)隊(duì)的職責(zé)、團(tuán)隊(duì)服務(wù)項(xiàng)、醫(yī)療和公共衛(wèi)生與環(huán)境融洽度上考慮團(tuán)隊(duì)的分工職責(zé)。在一系列的服務(wù)項(xiàng)目過(guò)程中，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目一再細(xì)化和探究。各個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作流程、職責(zé)和相關(guān)工作流程都根據(jù)社區(qū)大環(huán)境進(jìn)行制定。全科護(hù)士配合全科醫(yī)師進(jìn)行基本醫(yī)療，在檢查發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行針對(duì)性篩查。

針對(duì)社區(qū)環(huán)境，就醫(yī)者一般為老人、婦女和小孩，根據(jù)所在情況制定一系列登記、檢查、復(fù)查的基礎(chǔ)門(mén)診措施。全科醫(yī)師再根據(jù)中老年人特點(diǎn)所產(chǎn)生的慢性病，進(jìn)行穩(wěn)定護(hù)理，在有效的范圍內(nèi)進(jìn)行病情的控制。如果患者病情一旦加重，需要立刻轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

作為全科護(hù)士需要協(xié)助基本醫(yī)療，在進(jìn)行慢性病老年人管理時(shí)，做到上門(mén)隨訪，并且及時(shí)進(jìn)行電話訪談，了解慢性病患者的病情情況。針對(duì)婦幼患者需要對(duì)病情、情緒等做充分了解。在協(xié)助醫(yī)師工作的同時(shí)，減少患者的就醫(yī)流程，并整理相關(guān)資料為以后的回溯性分析進(jìn)行準(zhǔn)備。

2　結(jié)　果

通過(guò)文檔的整理和收集，對(duì)當(dāng)下的不同階段、針對(duì)不同情況的社區(qū)協(xié)作進(jìn)行分析和總結(jié)。對(duì)于團(tuán)隊(duì)的協(xié)作、團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、團(tuán)隊(duì)的分工以及相關(guān)的協(xié)同工作都提出總結(jié)性分析。旨在增強(qiáng)我國(guó)目前社區(qū)團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)于慢性病管理的能力和水平。

3　討　論

在我國(guó)現(xiàn)代的慢性病管理服務(wù)模式中，慢性病多作為一種責(zé)任制的管理，需要社區(qū)、醫(yī)院、家庭協(xié)作式的協(xié)作式管理［4］。在相關(guān)文獻(xiàn)的闡述中，由于組織的協(xié)同性需要提高，此外社區(qū)資源的整合性在更大幅度的受到重視。有上下級(jí)衛(wèi)生部門(mén)和相關(guān)行政部門(mén)協(xié)同，使得有限資源進(jìn)行最大化使用。

在整個(gè)社區(qū)管理過(guò)程中，服務(wù)者的相關(guān)專業(yè)技能需要提升。由于慢性病的預(yù)防和管理是長(zhǎng)期的、專業(yè)性的，由此就離不開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人技術(shù)和能力支持。在大多數(shù)當(dāng)前的護(hù)理人員、醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)中，主要看中醫(yī)療技能的提升和學(xué)習(xí)，而忽視了相關(guān)的溝通技巧、訪談技巧和對(duì)于數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力的培訓(xùn)。作為社區(qū)的團(tuán)隊(duì)性協(xié)作，醫(yī)務(wù)人員的工作水平必須是立體的、全方位的，不能僅僅從醫(yī)療上改善。由于其他服務(wù)水平的提升，使得服務(wù)質(zhì)量更加高效的提升，在開(kāi)展工作的時(shí)候更加得心應(yīng)手。

本文中，對(duì)于社區(qū)環(huán)境的應(yīng)用加入了關(guān)于義務(wù)人員的招收，社區(qū)的環(huán)境適應(yīng)性不僅僅在于專業(yè)性、專注性。對(duì)于環(huán)境的適應(yīng)，也能使團(tuán)隊(duì)工作更好開(kāi)展。有源于社區(qū)的義工加入工作，能使得工作的接受度得到擴(kuò)展，使得團(tuán)隊(duì)的工作更加方便的展開(kāi)。

在以團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展的社區(qū)服務(wù)中，團(tuán)隊(duì)能提供良好的服務(wù)組織方式。目前由?？漆t(yī)師和?？谱o(hù)士轉(zhuǎn)型而來(lái)的社區(qū)人員在轉(zhuǎn)型中還存在一定的難度。但是作為單一的醫(yī)療人員或組織是無(wú)法進(jìn)行立體、健全的醫(yī)療建設(shè)的。在新型醫(yī)學(xué)模式的建設(shè)下，依靠社區(qū)衛(wèi)生組織的內(nèi)部聚合協(xié)作，為社區(qū)具名提供連續(xù)性、綜合化的健康衛(wèi)生服務(wù)。在探究和學(xué)習(xí)中，對(duì)慢性病團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行逐步的改進(jìn)，為了今后的團(tuán)隊(duì)協(xié)作下慢性病管理提供資料參考和經(jīng)驗(yàn)。

［1］ 李華艷，F(xiàn)uller J，孫玫，等.我國(guó)基于團(tuán)隊(duì)協(xié)作的社區(qū)慢性病管理研究的分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，39（11）:1203-1210.

［2］ 賈鴻雁，郭曉玲，葛彩英，等.基于患者為中心的家庭醫(yī)療診療模式的智能化社區(qū)慢病管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與建立［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（11）:880-883.

［3］ 陳敏，薛晶晶，王稼穎，等.社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)模式下的2型糖尿病患者健康管理效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2012，20（2）:236-238.

［4］ 金逸，施雁，龔美芳，等.以慢性病患者為中心的延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施與效果［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（11）:1388-1391.

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1671-8194（2016）29-0294-02