張江霞

（河南南陽南石醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽 473000）

大皰性表皮壞死松解型藥疹1例分析

張江霞

（河南南陽南石醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽 473000）

1例87歲男性腦出血患者，在輸注小牛血清去蛋白注射液和血塞通后出現(xiàn)紅色點(diǎn)狀斑丘疹，后換用紅花注射液和丹參川芎嗪注射液，過敏反應(yīng)加重，專家會(huì)診后確診為大皰性表皮壞死松解型藥疹。用靜脈注射大劑量的地塞米松聯(lián)合肌注大劑量的丙球蛋白的沖擊療法，取得了相當(dāng)好的療效?，F(xiàn)將診斷治療過程予以報(bào)道，旨在提醒臨床醫(yī)師，使用這些藥物時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生。

小牛血清去蛋白提取物注射液；血塞通；丹參川芎嗪；大皰性表皮壞死松解型藥疹；丙球蛋白

1　病例報(bào)告

患者男性，81歲，于2015年9月23日以“突發(fā)右側(cè)肢體無力4 h”為主訴入院。臨床診斷：①腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）；②高血壓病3級(jí)，極高危組；在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于10月10日加用小牛血清去蛋白注射液（0.4 g+5%葡萄糖液200 mL，ivgtt、qd），10月14日加用血塞通針（400 mg+0.9%氯化鈉液200 mL，ivgtt、qd）。10月21日患者在輸入血塞通時(shí)出現(xiàn)四肢及軀干有散在紅色點(diǎn)狀斑丘疹，考慮為藥物過敏，立即給予地塞米松磷酸鈉針靜脈點(diǎn)滴、氯雷他定片抗過敏，同時(shí)停用小牛血清去蛋白注射液及血塞通，換用紅花注射液（20 mL+5%葡萄糖液200 mL，ivgtt、qd）及丹參川芎嗪針（10 mL+0.9%氯化鈉液200 mL，ivgtt、qd）。隨后皮疹加重，于10月24日停止紅花針、丹參川芎嗪針。10月25日出現(xiàn)全身皮膚瘙癢。全身散在片狀紅色斑疹，右側(cè)臀部有片狀水皰，色暗紅，已破潰，有無色液體滲出。10月26日專家會(huì)診診斷為大皰性表皮壞死松解型藥疹，隨轉(zhuǎn)入我院燒傷科，采取如下治療措施：①停用可疑藥物；②地塞米松200 mL（ivgtt、qd）×3 d；③肌注丙球蛋白沖擊400 mg/kg，qd×5 d；③支持療法；④局部干燥，預(yù)防感染。10月31日，部分藥疹結(jié)痂。11月3日，大部分藥痂脫落，新生組織修復(fù)良好。

2　討 論

患者皮疹發(fā)生前無過敏史，否認(rèn)既往有類似發(fā)作史。10月21日患者在輸注血塞通的過程中出現(xiàn)紅色點(diǎn)狀斑丘疹。由于當(dāng)天患者在輸注完小牛血清去蛋白注射液后接著輸注血塞通，所以考慮藥疹癥狀為小牛血清去蛋白、血塞通引起的?；颊甙l(fā)現(xiàn)皮疹后，醫(yī)師未考慮到患者高齡，營(yíng)養(yǎng)狀況差等情況，繼續(xù)使用中成藥注射劑?；颊哂?0月24日皮疹加重，考慮患者之后又使用紅花注射液、丹參川芎針，也不能排除是這兩個(gè)藥物引起皮疹的加重。查閱文獻(xiàn)顯示，小牛血清去蛋白注射液、血塞通和丹參注射劑均有引起藥疹的報(bào)告［1-3］，這也證實(shí)了我們的相關(guān)猜測(cè)。

小牛去血清蛋白注射液為小牛的血或血清經(jīng)去蛋白、濃縮、超濾式透析等一系列工藝加工制得的無菌水溶液，其成分復(fù)雜，不僅含有無機(jī)物，還含有部分小分子有機(jī)物。藥品說明書中記載的不良反應(yīng)有發(fā)熱、皮膚潮紅、皮疹、低血壓休克等反應(yīng)。注意事項(xiàng)中指明：使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，不超過2 mL/min，輸注后嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后立即停藥，并積極采取相應(yīng)的措施。血塞通針成分為三七總皂苷，為成分復(fù)雜的中藥注射劑。藥品說明書中記載的不良反應(yīng)有偶見頭痛、咽干、發(fā)熱、心慌、皮疹等過敏反應(yīng)。注意事項(xiàng)中表明：①孕婦及過敏體質(zhì)者慎用。②對(duì)老人、肝腎功能異常者、初次使用者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。③輸液速度不宜過快，用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30 min。丹參川芎嗪主要成分為丹參素和鹽酸川芎嗪。藥品說明書中記載的不良反應(yīng)為偶見皮疹。注意事項(xiàng)中表明：靜脈滴注速度不宜過快，兒童及老年患者用藥應(yīng)按照兒童及老年劑量使用。綜上所述，使用此三類所含化學(xué)成分復(fù)雜的藥品時(shí)應(yīng)注意：①詢問患者過敏史；②用藥時(shí)應(yīng)結(jié)合藥品說明書中藥物的注意事項(xiàng)；③用藥過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

此外，血塞通針、丹參川芎針說明書中均要求用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后緩慢靜滴。醫(yī)囑中使用溶媒量為200 mL，用量偏少，藥物濃度偏大。據(jù)有關(guān)研究認(rèn)為：濃度與不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)，與發(fā)生率無關(guān)，即濃度越高，不良反應(yīng)癥狀越嚴(yán)重。大劑量、高濃度的應(yīng)用中藥注射劑在臨床中較常見，是影響用藥安全的重要因素［4-6］。

基于此，特建議：①在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無過敏史。對(duì)有過敏史及年老體弱、小孩等特殊人群要慎重用藥。②醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照說明書的適應(yīng)證和劑量用藥，并注意在確保療效的同時(shí)遵守“能口服不注射”的原則。在用藥過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，盡早對(duì)癥處理，減少患者痛苦。③如果應(yīng)用一種中藥注射劑出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)避免再使用其他中成藥注射劑。④建議單用中成藥注射劑，如有必要與其他藥物聯(lián)用，應(yīng)按順序沖管，并謹(jǐn)慎考慮用藥的間隔時(shí)間。

大皰性表皮壞死松解型藥疹是一種可累及多個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)的全身性疾病，注重支持療法、加強(qiáng)護(hù)理及對(duì)癥治療十分重要。丙球蛋白可提高機(jī)體免疫力，有補(bǔ)充抗體和免疫調(diào)節(jié)的作用。本病例中，采用靜脈注射大劑量的地塞米松和肌注大劑量的丙球蛋白的沖擊療法，取得了相當(dāng)好的療效，值得臨床借鑒。

［1］趙軍，吳勝波.小牛血去蛋白提取物致剝脫性皮炎1例［J］.人民軍醫(yī)，2010，53（1）：62.

［2］曲虹，李安華.血塞通注射液致重癥藥疹1例［J］.中國(guó)藥物警戒，2009，6（5）：309-310.

［3］柯娟，王正軍.丹參注射液致過敏性休克和剝脫性皮炎各1例［J］.中國(guó)藥師，2008，11（7）：843-844.

［4］劉松青.從中藥注射劑臨床使用現(xiàn)狀看《中藥注射劑臨床使用基本原則》的必要性［J］.中國(guó)藥房，2009，20（12）：881-883.

［5］張杰，朱紅衛(wèi)，石會(huì)喬.大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹合并天皰瘡1例［J］.河北醫(yī)藥，2016，38（15）：2395-2397.

［6］房志娟.一例大皰性表皮壞死松解型重癥藥疹的臨床護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（9）：281.

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1671-8194（2016）27-0201-01