崔 宇

（朝陽市第二醫(yī)院電診科，遼寧 朝陽 120000 ）

硝酸異山梨酯注射液與地爾硫卓粉針交替應用治療頑固性心絞痛的療效觀察

崔 宇

（朝陽市第二醫(yī)院電診科，遼寧 朝陽 120000 ）

目的 探討硝酸異山梨酯注射液與地爾硫卓粉針交替靜點治療頑固性心絞痛的臨床療效。方法 使用硝酸異山梨酯注射液與地爾硫卓粉針交替靜點1周治療66例頑固性心絞痛患者，使患者心率維持于50～60次/分或臥位時收縮壓90～100 mm Hg，觀察治療前后心絞痛發(fā)作頻率、程度，治療前、后行24 h動態(tài)心電圖（DCG）檢查，計算24 h心肌缺血發(fā)作的次數(shù)和總時間。結果 治療后，患者平均心率、缺血次數(shù)、24 h缺血總時間、12導聯(lián)ST段壓低總和較治療前均明顯降低，LVEF及BNP較治療前無進一步升高，無心功能惡化。結論 硝酸異山梨酯注射液與地爾硫卓粉針交替靜點治療頑固性心絞痛，治療效果佳，無明顯不良反應，臨床安全可靠。

硝酸異山梨酯注射液；地爾硫卓粉針；交替應用；頑固性心絞痛

1　資料與方法

1.1一般資料：入選我院心內科2014年4月至2015年4月收治的頑固性心絞痛患者66例。所有患者均為加拿大心血管病學會心絞痛分級標準的Ⅳ級心絞痛，冠狀動脈CTA證實3支血管嚴重病變、不宜或病家拒絕行血運重建經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA） 或冠狀動脈搭橋術（CABG）。所有患者經(jīng)絕對臥床休息、應用抗血小板藥、抗凝藥、口服足量β-受體阻滯劑、他汀類調脂藥物等治療后，心絞痛仍然不能控制，每天至少有一次心絞痛發(fā)作，且心絞痛發(fā)作時可記錄到心電圖缺血性ST-T改變。排除標準：急性心肌梗死、嚴重心律失常（包括快速或緩慢心律失常）、肝腎功能不全者、嚴重充血性心力衰竭或心肌病、青光眼、對硝酸酯類及地爾硫卓任一種成分過敏、持續(xù)低血壓狀態(tài)（SBP＜90 mm Hg）或血容量不足、生命體征不平穩(wěn)及有繼發(fā)性ST-T改變因素的患者。按WHO診斷標準： 初發(fā)勞力型心絞痛13例，惡化勞力型心絞痛28例，臥位型心絞痛12例，梗死后心絞痛13例。其中男39例，女27例，年齡39～75歲，平均（66±8）歲。有長期吸煙史40例，合并高血壓病18例，合并高脂血癥16例，合并糖尿病11例。

1.2治療方法：患者均常規(guī)應用抗凝、抗血小板聚集、調脂、β-受體阻滯劑，每天給予硝酸異山梨酯注射液原液靜脈輸液（泵控靜點）；0.9%氯化鈉注射液50 mL+地爾硫卓粉針50 mg靜脈輸液（泵控靜點），二者交替使用，療程為1周。根據(jù)患者血壓及心率情況調整微量泵滴注速度，使患者心率維持于55～60次/分或臥位時收縮壓90～100 mm Hg。對于同時合并冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂等）的患者，給予藥物對癥治療。

1.3觀察指標：①每天記錄心絞痛發(fā)作頻率、程度、部位、持續(xù)時間；②持續(xù)心電血壓監(jiān)護，監(jiān)測心律、心率及血壓；③治療期間隔日及治療前后均做心電圖（心絞痛發(fā)作即刻做心電圖）。心電圖采用12導聯(lián)心電圖機記錄，計算12導聯(lián)中ST段壓低數(shù)值的總和；④治療前、后行24 h動態(tài)心電圖（DCG）檢查，計算24 h心肌缺血發(fā)作的次數(shù)和總時間；⑤治療前、后行心臟超聲檢查，記錄LVEF值；治療前后分別化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、BNP、心肌酶、TNT。

1.4心絞痛臨床療效標準 按照1987年衛(wèi)生部藥政局制定的《心血管系統(tǒng)用藥臨床研究指導原則》評定，顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞80%，硝酸甘油消耗量減少＞80%，靜息心電圖恢復正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%～80%，靜息心電圖缺血性ST段壓低在治療后回升0.5 mV以上，但未達到正常水平或主要導聯(lián)倒置的T波變淺達50%以上或T波由平坦轉為直立；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少＜50%或死亡，靜息心電圖無變化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5DCG療效標準。顯效：DCG示心肌缺血發(fā)作時間減少90%以上；有效：DCG示心肌缺血發(fā)作時間減少50%～90%；無效： DCG示心肌缺血發(fā)作時間減少不到治療前的50%。

1.6統(tǒng)計學方法：采用自身治療前后對照。結果以均數(shù)±標準差（）表示，采用自身配對t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1按臨床療效標準：顯效26例（39.4%），有效31例（47.0%），總有效率86.4%；9例無效，占13.6%，無效的9例中，1例死亡，經(jīng)床旁心臟超聲證實死因為心臟破裂。1例在治療的第二天病情進展為急性非ST段抬高型心肌梗死。

2.2按DCG療效標準：顯效20例（30.3%），有效27例（40.9%），總有效率71.2%；19例無效，占28.8%。治療后，患者平均心率、缺血次數(shù)、24 h 缺血總時間、12導聯(lián)ST段壓低總和較治療前均明顯降低。

2.3不良反應發(fā)生情況：1例患者應用硝酸異山梨酯注射液靜點第一天出現(xiàn)頭痛，硝酸異山梨酯注射液靜點結束，約半小時癥狀自行緩解，應用至第三天頭痛癥狀減輕，可耐受。所有存活患者治療后未見嚴重的緩慢性心律失常（高度房室傳導阻滯及竇性心動過緩）和低血壓發(fā)生，無肝腎功改變，無心功能減低。

3　討 論

不穩(wěn)定性心絞痛為介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，其主要病理生理基礎為冠狀動脈嚴重狹窄和（或） 易損斑塊破裂或糜爛導致急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血［1］，由于患者冠狀動脈狹窄，導致其血小板聚集于患者的病損處進而阻塞血流循環(huán)，進而導致患者出現(xiàn)心絞痛［2］。頑固性心絞痛反復發(fā)作，預后差，極易進展為心肌梗死，嚴重危害患者的身體健康。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄＞50%者，當體力或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝需要，導致心肌缺血，引起心絞痛發(fā)作。硝酸異山梨酯注射液可促使血管壁產(chǎn)生一氧化氮，直接松弛各種平滑肌，尤其是血管平滑肌，除直接擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流量外，還可通過降低周圍血管阻力，減少靜脈回流，減少心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛發(fā)作［3］。該藥靜脈給藥無首過代謝，持續(xù)心電監(jiān)護下可以不經(jīng)稀釋直接給藥，減少患者靜脈入液量，避免加重患者心功能不全。地爾硫卓是一種非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，通過作用于心肌、冠狀動脈血管的平滑肌等部位的鈣離子通道，抑制鈣離子由細胞外向細胞內的跨膜內流，減少細胞內的鈣離子濃度，可以有效擴張心外膜和心內膜下的冠狀動脈及側支血管，增加冠狀動脈及側支血管的血流量，從而增加缺血心肌的血流，改善心肌缺血，緩解心絞痛。臨床上廣泛應用于冠狀動脈痙攣引起的心絞痛和勞力性心絞痛、高血壓等，國內外均有報道靜脈地爾硫卓治療不穩(wěn)定型心絞痛安全有效［4-5］。硝酸異山梨酯注射液持續(xù)24 h應用易出現(xiàn)耐受現(xiàn)象致藥效下降，且有反應性心率增快的不良反應。而地爾硫卓可減慢心率，與硝酸異山梨酯注射液二者交替應用還能避免硝酸酯類藥物無空窗期出現(xiàn)耐藥問題。二者聯(lián)合治療，使心肌耗氧量降低到最低點，維持心肌血流供需之間低水平的平衡，緩解心絞痛發(fā)作。實踐表明，硝酸異山梨酯注射液與地爾硫卓粉針交替應用治療頑固性心絞痛，能緩解臨床胸痛癥狀，避免病情惡化，為轉至上級醫(yī)院行PCI治療贏得機會，值得推廣。但本研究樣本小，觀察時間短，因此，對遠期預后及更多的作用尚有待于進一步研究。

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［2］李昌，林刑.氯吡格雷和阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛［J］.醫(yī)藥導報，2004，23（5）：312-313.

［3］吳后平.硝酸甘油聯(lián)合阿司匹林治療心絞痛研究［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8（27）：61-63.

［4］地爾硫卓協(xié)作組.靜脈注射地爾硫卓治療不穩(wěn)定性心絞痛多中心隨機對照試驗［J］.中華心血管病雜志，2005，33（3）：238-242.

［5］申文祥，牛鎖成，黨瑜華.地爾硫卓治療缺血性心肌病患者心絞痛療效觀察［J］.臨床醫(yī)學，2008，28（12）：13-l5.

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1671-8194（2016）27-0130-02