郭小慶 李明洋*

（青島市市立醫(yī)院東院神經(jīng)外科，山東 青島 266001）

品管圈在提高氣管插管患者口腔有效清潔率方面的作用

郭小慶 李明洋*

（青島市市立醫(yī)院東院神經(jīng)外科，山東 青島 266001）

目的 探討品管圈活動(dòng)在規(guī)范神經(jīng)外科護(hù)士提高氣管插管患者口腔有效清潔率水平方面的作用。方法 2014年6月起建立品管圈小組，確立以“提高氣管插管患者口腔有效清潔率”為活動(dòng)主題，針對(duì)神經(jīng)外科氣管插管患者口腔有效清潔情況進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)口腔清潔不規(guī)范的問(wèn)題，制定預(yù)期目標(biāo)，實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策，同時(shí)對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 品管圈開(kāi)展前后進(jìn)行比較，護(hù)氣管插管患者口腔有效清潔由60%上升到93.9%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 開(kāi)展品管圈活動(dòng)能夠提高神經(jīng)外科氣管插管患者的口腔有效清潔率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

品管圈；氣管插管；口腔有效清潔率

氣管插管是建立呼吸道及維持生命體征的有效措施，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)［1］，在我科重癥監(jiān)護(hù)室病房病情危重患者中應(yīng)用廣泛。病原微生物侵入人體的途徑有很多種，其中口腔侵入就是一個(gè)重要的途徑之一，經(jīng)口氣管插管患者口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，經(jīng)口丟失水分增多，因而口腔黏膜干燥程度增加，同時(shí)，由于唾液的分泌量降低，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，造成口腔內(nèi)大量細(xì)菌繁殖［2］。另一方面，進(jìn)行經(jīng)口氣管插管患者通常病情危重、機(jī)體免疫力低下、病程長(zhǎng)，使口腔感染的機(jī)會(huì)增加，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病死率高達(dá)50%～70%，使該類患者的救治成功率受到嚴(yán)重去影響［3］。所以，口腔護(hù)理質(zhì)量的高低在預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者的口腔及肺部感染方面意義重大。我科自開(kāi)展品管圈活動(dòng)以來(lái)，在提高氣管插管患者口腔有效清潔率方面取得了很好的效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2014年6月至2015年2月入住神經(jīng)外科行氣管插管的患者分為干預(yù)前組（2014年6月至2014年9月）和干預(yù)后組（2014年10月至2015年2月）。神經(jīng)外科護(hù)士共23名（口腔護(hù)理人次376次），神經(jīng)外科工作1～5年6人，5～10年護(hù)士10人，10年以上護(hù)士7人；其中，護(hù)士5人，護(hù)師14人，主管護(hù)師4人；學(xué)歷：中專1人，?？?2人，大本10人。

1.2方法

1.2.1建圈：由神經(jīng)外科護(hù)士9人組成品管圈小組。設(shè)定圈名、設(shè)計(jì)圈徽，推薦出圈長(zhǎng)（由總代教老師擔(dān)任），學(xué)術(shù)顧問(wèn)聘請(qǐng)重癥護(hù)理委員會(huì)的專家擔(dān)任。

1.2.2設(shè)定圈名：通過(guò)頭腦風(fēng)暴法選定圈名為“清潔圈”，此圈名表達(dá)的含義是“有效保持患者口腔清潔，還患者一個(gè)無(wú)感染的呼吸道”。

1.2.3選定主題：品管圈成員利用頭腦風(fēng)暴法和共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后確定采用問(wèn)題達(dá)成型來(lái)完成這次品管圈活動(dòng)，此次品管圈活動(dòng)的主題確定為提高氣管插管患者口腔有效清潔率。

1.2.4調(diào)查對(duì)象：應(yīng)用方便取樣的樣本選擇法，2014年6月選取神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患者10例，對(duì)其口腔有效清潔情況進(jìn)行調(diào)查。

1.2.5現(xiàn)狀調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定：通過(guò)資料搜集，確定存在的問(wèn)題。經(jīng)圈員共同討論，設(shè)計(jì)出統(tǒng)一的檢查表，對(duì)氣管插管口腔護(hù)理患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過(guò)2014年6月至2014年9月調(diào)查數(shù)據(jù)分析出目前氣管插管患者口腔有效清潔率為60%。其中，造成患者口腔達(dá)不到有效清潔的原因有護(hù)士、患者、環(huán)境、操作標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范四個(gè)方面，共十項(xiàng)原因，其中護(hù)士方面占四項(xiàng)，患者占三項(xiàng)，環(huán)境占兩項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)占一項(xiàng)，即護(hù)士與患者方面為最重要的兩個(gè)問(wèn)題。制定出活動(dòng)計(jì)劃書，對(duì)氣管插管患者口腔有效清潔率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=1-60%×［1-（40%+30%）］=82%。

1.2.6分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因：①護(hù)士因素：a.操作不規(guī)范。b.責(zé)任心不強(qiáng)。c.培訓(xùn)不到位。d.年輕護(hù)士操作不熟練。②患者因素：a.意識(shí)不清煩躁不配合。b.氣道分泌物多。c.有合并肺部感染。③環(huán)境因素：病房的溫濕度。④操作流程因素：流程不規(guī)范。

1.2.7根據(jù)問(wèn)題產(chǎn)生的原因制定出改進(jìn)措施：①護(hù)士因素方面：a.完善并制定氣管插管患者口腔護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。b.定期在科室內(nèi)對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行操作手法培訓(xùn)并考核，同時(shí)，改進(jìn)操作工具：從牙刷中央剪去一小撮刷毛，將吸痰管一端插入牙刷中央，管與牙刷柄固定，另一端連接抽有口腔沖洗液的注射器，操作過(guò)程中，邊推注沖洗液邊清潔口腔。c.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、手消毒。②患者因素方面：a.煩躁患者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)約束肢體。b.及時(shí)了解病情，定期做痰培養(yǎng)，了解病原菌從而選擇更合適的沖洗液。③環(huán)境因素方面：a.保證病房適宜的溫濕度，病房?jī)?nèi)配備溫濕度計(jì)及加濕器，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)溫室度。b.定期做空氣消毒與檢測(cè)。④操作標(biāo)準(zhǔn)、流程因素方面：a.沖洗液的選擇：有資料表明：使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理具有明顯的保護(hù)效應(yīng)，同時(shí)證實(shí)濃度2%的作用效果比較好?，F(xiàn)在，臨床上將聚維酮碘溶液作為危重患者首選的口腔護(hù)理液，因其有防止口腔潰瘍、除臭、殺菌的作用［4］。b.規(guī)范操作流程：首先評(píng)估患者，并根據(jù)患者情況選用合適的沖洗液，無(wú)特殊情況一般選用5%碘伏沖洗液。操作前，向清醒的患者解釋口腔沖洗的目的，取得患者的配合，并記錄氣管插管距門齒的刻度，給予患者充分的吸痰，抽空氣管插管氣囊內(nèi)的氣體后，再重新注入8～10 mL氣體，然后抬高床頭15°～20°，把患者頭部偏向左側(cè)，鋪治療巾于頜下及枕上，一名護(hù)士位于患者右側(cè)去除固定氣管插管的膠布，同時(shí)固定好氣管插管及牙墊，如為清醒患者囑其張嘴，昏迷患者或不配合患者用壓舌板輕輕撐開(kāi)患者頰部，將牙墊移至患者的磨牙，并將氣管插管偏向牙墊，另一名護(hù)士用合適的軟毛牙刷對(duì)口腔內(nèi)各個(gè)位置進(jìn)行全面刷洗，同時(shí)在對(duì)側(cè)口角用吸痰用負(fù)壓吸引，快速吸出沖洗液，直到?jīng)_洗液清澈無(wú)異味。口腔護(hù)理完畢后，清除面部膠布痕跡，更換牙墊，固定氣管插管與牙墊。③合理的沖洗次數(shù)：目前尚無(wú)證據(jù)支持氣管插管患者口腔護(hù)理的理想頻次，指南協(xié)會(huì)推薦每天2次［5］。

1.3觀察指標(biāo)：①干預(yù)前后對(duì)氣管插管患者口腔有效清潔率進(jìn)行計(jì)算分析，與品管圈開(kāi)展前后進(jìn)行比較。②年輕護(hù)士規(guī)范口腔護(hù)理的正確率：對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理全過(guò)程采用直接觀察法進(jìn)行觀察。③開(kāi)展品管圈前后氣管插管患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：制定評(píng)價(jià)表，項(xiàng)目包括口腔氣味、口腔潰瘍、口腔及舌面異物、硬腭痰痂、氣管插管及牙墊是否清潔、寸帶是否清潔、咽拭子培養(yǎng)，每項(xiàng)賦1分。1分以內(nèi)為有效清潔，2～4分為基本清潔，5分以上為無(wú)效清潔［6］，評(píng)分1分以內(nèi)為合格。必要時(shí)根據(jù)患者情況更換沖洗液的選擇或加強(qiáng)清潔的次數(shù)，（評(píng)分在操作1小時(shí)后進(jìn)行，由護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)室組長(zhǎng)共同完成）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較，兩組之間采用t檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1干預(yù)前、后氣管插管患者口腔有效清潔率的比較：有效清潔率由60%上升到93.9%，實(shí)施干預(yù)措施后，各項(xiàng)指標(biāo)P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣管插管患者口腔有效清潔率比實(shí)施前提高。

2.2護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔有效清潔護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握水平：實(shí)施干預(yù)措施后，各項(xiàng)指標(biāo)P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔有效清潔相關(guān)知識(shí)的知曉率比實(shí)施前有了提高。

2.3開(kāi)展品管圈前后氣管插管患者口腔感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率：開(kāi)展品管圈后，相關(guān)感染的發(fā)生率由5.76‰下降到3.02‰，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明開(kāi)展品管圈可以降低氣管插管患者口腔感染的發(fā)生率。

3　討 論

在臨床工作中，氣管插管患者口腔護(hù)理的操作方法，操作工具在各臨床機(jī)構(gòu)護(hù)理常規(guī)中缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。品管圈活動(dòng)能培養(yǎng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及尋找相應(yīng)干預(yù)措施的能力，能夠提高護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中的自我質(zhì)控意識(shí)，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量起到持續(xù)進(jìn)的作用。由于神經(jīng)外科患者的特殊性，臨床上要求護(hù)理人員要具有更好的專業(yè)素質(zhì)和更高的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，品管圈活動(dòng)較容易獲得護(hù)理人員的認(rèn)同和配合，可提供基層員工由下往上的管理［7］。

3.1氣管插管患者口腔有效清潔率得到提高：通過(guò)品管圈活動(dòng)，對(duì)口腔護(hù)理操作方法及操作工具進(jìn)行了不斷改進(jìn)，使護(hù)理人員對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理的操作流程及有效性有了新的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，品管圈活動(dòng)能夠激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，群策群力，有利于問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和新決策的產(chǎn)生，從而保證口腔護(hù)理的有效性。

3.2提高了年輕護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔有效清潔相關(guān)知識(shí)的掌握水平：由于年輕護(hù)士缺乏對(duì)于氣管插管患者口腔有效清潔操作方法及手法等相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，這樣會(huì)給臨床口腔護(hù)理工作的實(shí)施帶來(lái)盲目性［8］。通過(guò)品管圈活動(dòng)，不斷的進(jìn)行培訓(xùn)和反復(fù)的考核，使年輕護(hù)士對(duì)氣管插管患者的口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)水平得到提高，提高了神經(jīng)外科重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，減少了相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者滿意度。

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