黃成林 鄭宇飛 陳友杰

(河北省秦皇島市海軍秦皇島醫(yī)院，066001)

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鼻中隔黏骨膜下“n”型剝離術(shù)治療頑固性利特爾區(qū)鼻出血

黃成林 鄭宇飛 陳友杰

(河北省秦皇島市海軍秦皇島醫(yī)院，066001)

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見急癥之一，尤其在我國北方地區(qū)的秋冬、春季更為常見。其中80%的出血部位發(fā)生在鼻中隔前下的利特爾區(qū)，兒童、青少年的鼻出血多數(shù)或幾乎全部發(fā)生在該部位[1]。傳統(tǒng)的止血方法如化學燒灼、電凝、微波、冷凍等治療復發(fā)率高。一些新型的物理療法使利特爾區(qū)鼻出血治愈率有所提高，但仍有復發(fā)。我們把利特爾區(qū)出血，經(jīng)鼻腔填塞、化學藥物燒灼、電凝、微波、激光、冷凍等方法治療2次或多次仍反復出血的稱為頑固性利特爾區(qū)鼻出血。2010年3月—2013年10月，我們采用鼻中隔黏骨膜下“n”型剝離術(shù)治療頑固性利特爾區(qū)鼻出血60例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

一般資料

本組60例，其中男27例，女33例；年齡18～65歲，平均(43.3±6.9)歲；單側(cè)52例，雙側(cè)8例；病程3周～10年。全部病例均為利特爾區(qū)反復出血2周以上，經(jīng)其他方法治療2次或多次無效者。血常規(guī)及出凝血時間檢查均正常。均排除血液系統(tǒng)疾病。

治療方法

患者取坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%丁卡因棉片行利特爾區(qū)表面麻醉3次，每次5 min，2%利多卡因注射液5 mL+鹽酸腎上腺素注射液2滴行利特爾區(qū)黏膜下局部浸潤麻醉至中隔黏膜發(fā)白為止，達麻醉效果。在利特爾區(qū)做一開口向前的“n”型切口，“n”型切口應將糜爛的黏膜和出血點包含在內(nèi)，邊長1.5～2 cm，橫邊與皮膚和鼻中隔黏膜交界線平行，兩縱邊與皮膚和鼻中隔黏膜交界線垂直，交止于皮膚和鼻中隔黏膜交界線，切透黏骨膜。用中隔剝離子將“n”型黏骨膜瓣剝起，暴露鼻中隔軟骨，然后再按原位復原。用一稍大于“n”型黏骨膜瓣的凡士林紗布平鋪在“n”型黏骨膜瓣上，再用凡士林紗條松軟填塞，48 h后取出凡士林紗條。口服抗生素3 d，預防感染。復方薄荷油滴鼻液滴鼻，每次3滴，每天3次。雙側(cè)鼻出血者，先做一側(cè)，1周后再做另一側(cè)。

治療結(jié)果

療效評定標準。治愈：抽出紗條后，鼻腔切口處黏膜對位、愈合良好，隨訪1年未見出血。好轉(zhuǎn)：抽出紗條后，鼻腔切口處黏膜對位、愈合良好，隨訪1年仍有出血，但出血次數(shù)及出血量均較以前明顯減少。無效：抽出紗條后，鼻腔切口處黏膜對位、愈合良好，隨訪1年出血同前。

結(jié)果：本組治愈58例，占96.67%；好轉(zhuǎn)2例，占3.33%；無效0例。

討論

篩前、篩后動脈的中隔支和蝶腭動脈的鼻腭動脈中隔支在鼻中隔前下部與上唇動脈中隔支及腭大動脈吻合，在黏膜下層構(gòu)成網(wǎng)狀血管叢，稱為利特爾動脈叢；鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢，稱克氏靜脈叢。源于該區(qū)的出血很難區(qū)分動脈性或靜脈性，故臨床上籠統(tǒng)將該區(qū)稱為易出血區(qū)，亦稱利特爾區(qū)。該區(qū)黏膜極薄，血管豐富，血管無肌肉組織支持，易受粉塵、干燥空氣、挖鼻等刺激或本身感染引起出血[2]。出血量時多時少，反復發(fā)作，不同性別和年齡均可發(fā)病，對患者的學習、工作和生活均有一定影響，給患者造成心理上的負擔，甚至導致失血性貧血。

我們把利特爾區(qū)出血，經(jīng)鼻腔填塞、化學藥物燒灼、電凝、微波、激光、冷凍等方法治療2次或多次仍反復出血的稱為頑固性利特爾區(qū)鼻出血。頑固性鼻出血的發(fā)病年齡以40～49歲為多，可能與這個年齡段人群工作和生活壓力大，高血壓動脈硬化患病率高有關(guān)。頑固性鼻出血春冬季發(fā)病率高，以1～3月為高發(fā)季節(jié)，此季節(jié)氣候干燥寒冷，鼻黏膜容易破裂出血，且與冬季血管收縮，血壓增高有關(guān)。大多數(shù)學者認為，頑固性鼻出血多為動脈性出血。

頑固性利特爾區(qū)鼻出血主要表現(xiàn)為利特爾區(qū)黏膜糜爛及毛細血管曲張破裂，或動脈斷端顯露于黏膜表面。鼻出血傳統(tǒng)的局部處理方法有壓迫法、燒灼法、冷凍法、鼻腔填塞法、動脈結(jié)扎法及血管栓塞術(shù)。對于動脈斷端顯露于黏膜表面的鼻出血，單純油紗條填塞很難使血管斷端愈合。而化學藥物燒灼、電凝、微波、激光、冷凍等方法只適合點狀出血的治療。對于利特爾區(qū)較大面積的黏膜糜爛及毛細血管破裂造成的鼻出血，如施行大面積的燒灼和冷凍治療，不但止血效果不好，也會對中隔黏膜造成新的損害。且無論是鼻腔填塞還是化學藥物燒灼、電凝、微波、激光、冷凍等方法復發(fā)率均較高。經(jīng)反復填塞或燒灼等治療仍反復鼻出血，常引起鼻腔黏膜廣泛糜爛、鼻腔粘連、鼻腔鼻竇繼發(fā)感染、失血性貧血等并發(fā)癥。另外，動脈結(jié)扎術(shù)、血管栓塞術(shù)不僅操作復雜、痛苦大、花費多，且具有一定的創(chuàng)傷，患者難以承受，同時由于血管間相互交通，也有發(fā)生再出血的可能[3]。

“n”型黏骨膜瓣剝起后又重新鋪回，“n”型黏骨膜瓣和周圍黏膜及鼻中隔軟骨之間形成一定的裂隙，此裂隙由纖維結(jié)締組織填充，使“n”型黏骨膜瓣和周圍黏膜間形成較寬的瘢痕，與軟骨之間形成較大面積的瘢痕，達到閉塞血管的目的。由于“n”型黏骨膜瓣的開口向前，有效阻斷了來自出血區(qū)域上方篩前動脈、篩后動脈的中隔支的供血,來自后方的鼻腭動脈中隔支的供血以及來自下方的上唇動脈中隔支及腭大動脈的供血。上述這些供血血管從鼻前庭皮膚和鼻中隔黏膜交界處向后方向的供血幾乎是沒有的，術(shù)后的“n”型黏骨膜瓣由篩前動脈和上唇動脈的側(cè)支循環(huán)提供血運。

我們采用“n”型黏骨膜下剝離術(shù)，意在使局部瘢痕形成，阻斷其血管，防止出血復發(fā)。此法操作簡單、安全，療效肯定，復發(fā)率低，治療費用低，且不影響患者的工作、學習和生活，患者容易接受，值得推廣應用。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:70.

[2]李代強.云南白藥、貝復舒眼液聯(lián)合治療頑固性鼻出血療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2012,20(3)：226.

[3]粘家斌，符徵，魏欣.鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血132例的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,28(20)：1611-1612.

2015-12-21)