李鵬超

(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，100021)

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劉鋼采用宮廷正骨手法治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗總結(jié)

李鵬超

(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，100021)

劉鋼；宮廷正骨；腰椎間盤突出癥

劉鋼教授為國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)項目——中醫(yī)正骨術(shù)宮廷正骨代表性傳承人，師從全國名老中醫(yī)吳定寰教授，現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，骨傷科研究室主任。在治療骨折、筋傷、頸腰椎疾病等方面，劉鋼教授堅持以宮廷正骨“輕、柔、透、巧”的手法治療為主，骨科熥藥等中藥藥物治療為輔，佐之以元書紙排子等中醫(yī)器具，收到良好的治療效果。筆者有幸自2009年起師從劉鋼教授，學(xué)習(xí)宮廷正骨術(shù)，獲益匪淺。現(xiàn)對劉鋼教授治療腰椎間盤突出癥的手法特點談一點粗淺體會如下。

辨證思路和治療原則

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見疾病，多見于青壯年，其中80%發(fā)病在20～40歲，男性多于女性。該病主要由于腰椎間盤發(fā)生退行性變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。

1.辨證思路。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛”范疇。《備急千金要方》載：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也。十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以腰痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛。四曰暨腰，墜墮傷腰，是以腰痛。五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛。痛下止，引牽腰脊，皆痛?！边@些論述較全面地概括了腰痛病的病因病機(jī)，形象而具體地論述腎臟功能與外邪侵入、勞損外傷在腰痛病發(fā)病中的關(guān)系。劉鋼教授同時認(rèn)為，腰椎間盤突出癥多為本虛標(biāo)實，內(nèi)外因合而為病。人體氣血虧虛、肝腎不足，為腰痛病之內(nèi)因，屬本虛；感受寒濕或跌仆外傷，氣滯血瘀，過度勞累為本病之外因，屬標(biāo)實。

2.治療原則。劉鋼教授遵循《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所說：“故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，繼承和發(fā)揚了上駟院綽班處(清代特有的負(fù)責(zé)宮廷內(nèi)各類跌打損傷醫(yī)治的機(jī)構(gòu))“知詳備細(xì)、心慈術(shù)狠”的施術(shù)要旨和“輕、柔、透、巧”的手法特點，制定了以證分型，按型施術(shù)的治療原則。以證分型體現(xiàn)為臨證時，將腰椎間盤突出癥分為三型：①腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀，為血瘀氣滯型。②腰腿酸痛，腿膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，形羸氣短，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，為肝腎虧虛型。③腰腿酸脹重著，時輕時重，拘急不舒，遇冷加重，得熱痛緩。舌淡苔白滑，脈沉緊，為寒濕痹阻型。按型施術(shù)則是根據(jù)患者的辨證分型制定各異的治療方案。

診療手法

1.檢查手法?；颊吒┡P位，術(shù)者站立其旁，施以“摸法”及“按壓法”，并攏一手食指、中指、無名指，由上至下捋按患者棘突，了解患者腰椎生理曲度、腰椎序列形態(tài)有無異常及壓痛點位置，再由腰椎棘突向兩側(cè)旁開0.5 cm處自上而下逐一按壓，根據(jù)患者體質(zhì)，力度由輕到重，判斷患處是否有肌肉痙攣、僵硬，有無條索、筋結(jié)等軟組織變化及下肢放射部位，以了解病變部位和腰椎間盤突出節(jié)段，確定手法類型、力度及方向。

2.治療手法。

第一步，患者俯臥位，術(shù)者站立其旁，以一手手掌自腰背部起先沿脊柱一側(cè)足太陽膀胱經(jīng)自上而下點、按、揉，至承扶穴后更換為拿捏手法，過委中，下至承山穴。兩側(cè)交替施術(shù)3～5次。再用雙手拇指置于第12胸椎棘突一側(cè)，沿夾脊穴由上至下點、按、壓，直至骶部八髎穴為止。同法操作對側(cè)，反復(fù)3～5次。施術(shù)過程中，對筋結(jié)或條索等部位，重點進(jìn)行點按和彈撥。①血瘀氣滯型：治以理氣、活血、止痛為主；手法治療以點按法為主，配合按揉法放松肌肉緊張和痙攣，在氣血瘀滯最明顯處重點點按治療，充分做到松解疏散。②寒濕痹阻型：治療以散寒祛濕、活血通絡(luò)為主；手法治療以按揉法為主，配合點按法理氣散寒、溫通經(jīng)絡(luò)，充分做到溫經(jīng)散寒。③肝腎虧虛型：治以補益肝腎、養(yǎng)血通脈為主；手法以揉法為主，力度不宜過大，時間要較長，放松局部肌肉。

第二步，患者側(cè)臥，患側(cè)在上，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢屈曲，放置于健側(cè)下肢小腿上。術(shù)者站立于患者面?zhèn)?，一?cè)肘部頂住患者髂骨后外緣，另一手扶住患者肩部前方，同時拉肩向前，推髂骨向后，使腰部旋轉(zhuǎn)，此時需適當(dāng)持續(xù)用力對抗患者腰部力量，待其放棄對抗，完全放松后突然發(fā)力，有時可聽見或感到彈響。隨后患者俯臥，術(shù)者一手按住腰部，另一側(cè)用前臂抱住患者雙側(cè)膝部，使下肢盡量后伸，兩手配合，一手向下按壓患者腰骶部，另一手托起患者雙下肢向上用力，一起一伏，同時用力，反復(fù)操作3～5次。腰部側(cè)扳及抱腿按腰旨在糾正腰椎小關(guān)節(jié)錯縫，利用杠桿原理，減輕或解除突出物對神經(jīng)根的壓迫。

第三步，腰部牽抖法?；颊吒┡P位，一助手牽病人腋下，醫(yī)生雙手握患者踝部，向上提并向后牽拉連續(xù)動作，使患者腰部處于不斷被牽抖的狀態(tài)。然后患者俯臥位，術(shù)者雙手置于患者腰骶部，反復(fù)推搖、壓晃，使腰骶部左右擺動，幅度由小到大，充分放松腰部肌肉。本法放松肌肉，緩解癥狀，消除手法反應(yīng)。

總結(jié)

劉鋼教授秉承了吳定寰教授宮廷正骨“知詳備細(xì)、心慈術(shù)狠”的施術(shù)要旨和“輕、柔、透、巧”的手法特點，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，在腰椎間盤突出癥的手法治療上有了更進(jìn)一步的發(fā)展。

劉鋼教授強(qiáng)調(diào)：“知詳”是指將中醫(yī)望、聞、問、切四診合參，并和西醫(yī)學(xué)影像及實驗室檢查的結(jié)果相結(jié)合，詳細(xì)地了解損傷的具體部位、性質(zhì)、變化等，明確腰椎間盤突出癥的間盤部位和病變程度，做到心中有數(shù)；“備細(xì)”則是在知詳?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行詳細(xì)的方案制定，對擬施手法的力度、方向要胸有成竹，擬用的藥物、器具要仔細(xì)準(zhǔn)備，放在手邊，從而保證手法治療的準(zhǔn)確實施，提高療效。所謂“心慈術(shù)狠”，就是要充分估計到患者對所施手法的各種反應(yīng)，施術(shù)時對患者進(jìn)行密切觀察，盡量使患者少受或不受痛苦。一旦施術(shù)，要大膽、準(zhǔn)確、迅速、徹底。

對于“輕、柔、透、巧”，劉鋼教授也提出了更深一層的見解。輕，并非一味追求動作輕、不用重手法，而是不拘泥于輕手法，注重輕重手法的轉(zhuǎn)換，從開始到結(jié)束的次序是由輕到重,再從重到輕，特別是一些對疼痛比較敏感的筋節(jié)、條索等部位,要做到由輕到重的過程延長,使病人適應(yīng),減輕疼痛。而重手法的作用時間要短,這就使得病人沒有感到明顯的疼痛。力量的抬升段比較長,而平臺期很短,病人的疼痛反射一直未形成。柔，是手法用力柔和，強(qiáng)調(diào)剛中有柔，柔中有剛，剛?cè)嵯酀?jì)。手法的力量更應(yīng)注重患者的性別、年齡、體型及病變程度等，結(jié)合醫(yī)生自身功力對病變部位進(jìn)行治療。透，就是手法的力量要直達(dá)病處，并且持續(xù)，使每一種手法都達(dá)到治療的目的。巧，是利用醫(yī)生嫻熟的技術(shù)，醫(yī)患之間相互配合，用最小的氣力、最簡便的手法，達(dá)到治療的效果。施用腰部側(cè)扳等手法時，動作要流暢自然，發(fā)力透徹，一氣呵成，切不可盲目追求關(guān)節(jié)彈響，同時應(yīng)與病人的呼吸保持同步,既省力,又避免了患者抵抗而產(chǎn)生的疼痛。

在整體施術(shù)過程中，劉鋼教授強(qiáng)調(diào)“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，施術(shù)者要精神集中，用“手”去體會病患損傷的情況，用“心”指導(dǎo)雙手施術(shù)，以達(dá)到治療目的。

2015-12-28)