韓亞春

（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，吉林白城137000）

低分子肝素的藥理作用及其臨床應(yīng)用和注意事項

韓亞春

（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，吉林白城137000）

低分子肝素；藥理作用；臨床應(yīng)用；注意事項

低分子肝素是由普通肝素酶解或化學(xué)降解獲得的分子量較低的肝素的總稱，具有抗凝血、抗血栓、抗炎和抗脂質(zhì)代謝紊亂等藥理作用，具有注射吸收好、生物利用度高、抗栓作用強、出血反應(yīng)少等優(yōu)點，臨床廣泛用于治療心腦血管疾病、腎臟疾病、肝臟疾病和預(yù)防術(shù)后血栓，降低了出血、血小板減少癥和過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生機會，普通肝素逐漸為其取代。

1 藥理作用

1.1 抗凝血：低分子肝素可與AT-Ⅲ結(jié)合，使之與FIIa和FXa的結(jié)合能力增強，并抑制FIIa和FXa的活性。由于低分子肝素具有相對較短的糖鏈（18個單糖長度以下），與FIIa不能直接結(jié)合而產(chǎn)生抑制作用，但可直接抑制并增強抗FXa能力。低分子肝素抗FXa與抗FIIa活性高于普通肝素，相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低。

1.2 抗血栓：激活FII后可致血栓形成。血管內(nèi)皮吸收低分子肝素后可釋放更多的組織纖溶酶原激活因子。在纖維蛋白溶解作用下FIIa誘導(dǎo)的血小板聚集力，低分子肝素低分子肝素能夠抑制二磷酸腺苷促進血小板聚集的作用，通過抑制FXa和FIIa的活性而抗栓，其抗血栓作用明顯優(yōu)于普通肝素。

1.3 抗炎：低分子肝素抗炎作用尚在探討之中。有人認為抗炎作用與其抗凝血無關(guān)，還有人認為抗炎作用與其抑制FXa活性有關(guān)，即抗炎作用與抗凝血有關(guān)，且通過這種途徑發(fā)揮抗炎作用。低分子肝素可通過多種機制和途徑來實現(xiàn)抗炎作用。既往研究表明，白細胞抑制黏附分子能促進低分子肝素對白細胞黏附聚集產(chǎn)生抑制作用，可將低分子肝素作為臨床有效安全的抗炎制劑[1]，以發(fā)揮相應(yīng)藥理作用。

2 臨床應(yīng)用

2.1 治療腦血管疾?。号R床常應(yīng)用低分子肝素作為治療腦血管疾病的主要藥物，治療的疾病主要包括急性腦梗死、進展性腦梗死和短暫性腦缺血等常見的腦血管疾病。①急性腦梗死的治療：低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療急性期腦梗死產(chǎn)生的療效不甚顯著，與單用阿司匹林相近[2]。但低分子肝素聯(lián)合疏血通能促進急性腦梗死改善神經(jīng)功能，療效顯著，相對較安全[3]，能充分發(fā)揮兩種藥物的協(xié)同作用。②進展性腦梗死的治療：低分子肝素聯(lián)合依達拉奉注射液治療進展性腦梗死具有顯著的療效，明顯優(yōu)于單獨使用低分子肝素的治療效果[4]。應(yīng)用腸溶阿司匹林、依達拉奉以及小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療進展性腦梗死安全有效[5-6]。Meta分析表明低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療進展性腦梗死療效優(yōu)于單用低分子肝素或阿司匹林[7]。③短暫性腦缺血的治療：低分子肝素和血栓通都是治療短暫性腦缺血有效方法，前者療效更為顯著[8]。奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素治療效果優(yōu)于單用奧扎格雷鈉，安全且療效肯定[9]。低分子右旋糖酐聯(lián)合低分子肝素治療短暫性腦缺血的近遠期療效顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價值[10]。

2.2 治療心臟疾?。旱头肿痈嗡芈?lián)合應(yīng)用丹參川芎嗪注射液治療不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死的效果較為滿意，低分子肝素聯(lián)合尿激酶能有效預(yù)防急性心肌梗死。低分子肝素聯(lián)合納洛酮治療肺心病可以有效緩解患者的血液高凝，改善通氣，有利于患者康復(fù)。低分子肝素在心臟疾病治療中具有重要價值[11]。

2.3 治療其他疾?。簡为毣蚵?lián)合應(yīng)用低分子肝素可用于治療肝臟和腎臟疾病、急性胰腺炎、扁平苔蘚、癌癥等疾病和預(yù)防術(shù)后血栓，可有效改善臨床癥狀，提高療效。

3 應(yīng)用注意事項

3.1 合理用藥：有出血危險的器官損傷，對肝素、低分子肝素及其衍生物過敏、有與使用低分子肝素有關(guān)的血小板減少癥病史者，產(chǎn)后出血及嚴重肝腎功能不全者，嚴重高血壓、嚴重顱腦損傷者和急性感染性心內(nèi)膜炎者禁用低分子肝素。

服用影響凝血功能藥物的患者，60歲以上患者，肝腎功能不全患者，胃腸持續(xù)導(dǎo)管引流患者和處于妊娠期婦女應(yīng)謹慎使用低分子肝素。

低體質(zhì)量新生兒最好不應(yīng)用低分子肝素，因其可提高心室內(nèi)出血的發(fā)生機會。

低分子肝素屬于酶誘導(dǎo)劑，可提高ALT、AST、LDH的臨床檢測值，不利于正確診斷肝炎、急性心肌梗死等疾病。服用此藥物應(yīng)謹慎對待臨床檢驗結(jié)果。

應(yīng)用低分子肝素期間應(yīng)常規(guī)檢測血小板計數(shù)、凝血活酶時間和ACT，用藥期間尤其是合并有腎功不全、糖尿病以及應(yīng)用非激素類消炎藥、利尿劑和鉀鹽的患者應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)平衡，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生，保證用藥安全。

不得采用肌內(nèi)注射方式，應(yīng)作深部皮下注射或靜脈該藥，皮下注射一般選擇上臂三角肌下緣或腹部，后者為腹部臍上5 cm至臍下5 cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5 cm范圍（避開臍周1～2 cm），左右交替注射，2次注射點間距2 cm。

用藥過量可靜脈注射魚精蛋白，1 mg魚精蛋白可中和約100 U的肝素。

3.2 不良反應(yīng)及其處理：應(yīng)用低分子肝素期間可出現(xiàn)疼痛、皮下出血、硬結(jié)和腹壁血腫等不良反應(yīng)。1.0～1.5 mm2的固定結(jié)節(jié)和局部小血腫一般可自行吸收。發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)立即報告醫(yī)師停藥，局部按壓30 min，避免繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，可適當(dāng)延長局部冷敷時間。冷敷時應(yīng)防凍傷。

上述治療不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術(shù)，應(yīng)嚴格無菌操作，防止感染。操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進行多次抽吸，直至血腫消退為止。

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