劉險(xiǎn)峰

（遼寧省興城市人民醫(yī)院泌尿兒外科，遼寧 興城 125100）

經(jīng)尿道手術(shù)治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床效果

劉險(xiǎn)峰

（遼寧省興城市人民醫(yī)院泌尿兒外科，遼寧 興城 125100）

目的 探討經(jīng)尿道手術(shù)治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床效果。方法 選取我院2014年10月至2016年7月收治的19例前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的患者作為研究對(duì)象，同期采用經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）聯(lián)合腎鏡氣壓彈道或超聲碎石術(shù)治療。結(jié)果 所有患者均一次成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者均排尿通暢，無(wú)尿失禁，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 在前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者的治療中，采用經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）聯(lián)合腎鏡氣壓彈道或超聲碎石術(shù)治療整體效果較好，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全高效、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的一種理想方法。

前列腺增生癥；膀胱結(jié)石；經(jīng)尿道手術(shù)

從臨床來(lái)看，前列腺增生癥是中老年男性的常見(jiàn)疾病，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，近幾年來(lái)該疾病的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)；而膀胱結(jié)石則是前列腺增生癥患者發(fā)生率最高的一類(lèi)的并發(fā)癥，就目前的醫(yī)療衛(wèi)生水平來(lái)看，外科手術(shù)是該病癥最主要的治療措施[1-2]，包括開(kāi)放手術(shù)（經(jīng)膀胱前列腺剜除術(shù)加取石），經(jīng)尿道手術(shù)，其中經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合碎石鉗，聯(lián)合激光，聯(lián)合小切口經(jīng)膀胱切開(kāi)取石，聯(lián)合氣壓彈道或超聲碎石取石術(shù)，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)加碎石取石術(shù)等多種方法，2014年10月至2016年7月本科以經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）聯(lián)合腎鏡氣壓彈道或超聲碎石術(shù)治療19例前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石患者，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2014年10月至2016年7月收治的19例前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的患者作為研究對(duì)象，年齡60～83歲，平均年齡72.1歲均有BPH典型臨床表現(xiàn)，術(shù)前均經(jīng)肛門(mén)指診、B超、尿路平片及PSA、膀胱鏡檢查、尿動(dòng)力檢查確診為前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石并排除神經(jīng)源性膀胱的患者，19例患者合并尿潴留10例，伴腎功能不全3例，術(shù)前經(jīng)留置導(dǎo)尿腎功能恢復(fù)正常，前列腺增生Ⅰ度3例，Ⅱ度10例，Ⅲ度6例（肛診結(jié)合B超測(cè)量），腺體質(zhì)量30～100 g，平均65 g，膀胱單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)8例，結(jié)石直徑0.8～3.8 cm，術(shù)前IPSS評(píng)分平均為（28.3±3.4）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）平均為（5.6±0.6）分，最大尿流率（Qmax）平均為（4.3±3.4）mL/s。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)前首先對(duì)合并慢性支氣管炎、冠心病、高血壓及尿路感染患者實(shí)施相應(yīng)的合并癥治療，糖尿病患者要求血糖控制在8.0 mmol/L以下，冠心病患者的心電圖須顯示為非活動(dòng)期；然后根據(jù)患者的年齡及身體狀況有針對(duì)性的選擇全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，將患者置于截石位，選取帶外鞘的F20.8Wolf腎鏡，可以安上閉孔器置入外鞘后進(jìn)鏡，如困難可帶鏡直視法進(jìn)入尿道，然后借助水星超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)對(duì)膀胱結(jié)石進(jìn)行清除，需要注意的是氣壓彈道須設(shè)定為8～12 MHz，能量80%；對(duì)于較硬或較大的結(jié)石，則應(yīng)首先借助氣壓彈道結(jié)石在短時(shí)間內(nèi)將其擊碎，然后再借助超聲碎石和負(fù)壓吸引系統(tǒng)將其粉碎并吸出，如碎石較多可用Ellick沖洗器抽吸，術(shù)中應(yīng)用等滲沖洗液3升袋靠重力作用沖洗，腎鏡開(kāi)關(guān)控制流量，腎鏡與外鞘不閉合，稍松動(dòng)，讓沖洗液能連續(xù)從鞘內(nèi)流出，控制膀胱內(nèi)液體量，使結(jié)石正對(duì)著外鞘的前端并輕輕的將結(jié)石固定在膀胱壁上，應(yīng)避開(kāi)管口處，完成上述所有操作后對(duì)結(jié)石殘留情況進(jìn)行檢查，若檢查結(jié)果提示無(wú)殘留，則更換電切液甘露醇，借助奧林帕斯電切鏡系統(tǒng)經(jīng)尿道切除患者的前列腺增生部位，依次對(duì)增生的前列腺各葉至包膜實(shí)施切除，保護(hù)好內(nèi)外括約肌；最后使用Ellick沖洗器抽吸被切割的前列腺組織，常規(guī)留置22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管；手術(shù)完成后根據(jù)患者的實(shí)際狀況對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的抗生素預(yù)防感染治療，持續(xù)對(duì)患者的膀胱進(jìn)行2～3 d的沖洗，手術(shù)完成后3～7 d拔除導(dǎo)尿管[3]。

2 結(jié) 果

本組19例患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間50～135 min，平均100 min，碎石時(shí)間20～45 min，TURP時(shí)間為40～115 min，術(shù)中出血量50～300 mL，平均150 mL，術(shù)中術(shù)后均無(wú)需輸血，無(wú)膀胱穿孔、TUR綜合征及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗36～72 h，術(shù)后3～7 d拔除導(dǎo)尿管排尿通暢，全組無(wú)術(shù)后尿失禁，術(shù)后病理為前列腺增生癥，復(fù)查B超膀胱內(nèi)均無(wú)結(jié)石殘留，清石率100%，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月IPSS評(píng)分平均為（7.3±0.4）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）平均為（2.2 ±0.6）分，最大尿流率（Qmax）平均為（16.3±3.4）mL/s，均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

從臨床實(shí)踐來(lái)看，前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石多以繼發(fā)性結(jié)石為主，是前列腺增生癥患者最為常見(jiàn)的一類(lèi)并發(fā)癥，手術(shù)是使用率最高的治療手段；傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)雖然能夠?qū)⒔Y(jié)石完整取出，但是患者在手術(shù)過(guò)程中的失血量比較大，會(huì)在一定程度上影響患者的后期康復(fù)，恢復(fù)緩慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)傷口感染、尿瘺等并發(fā)癥[4]，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，經(jīng)尿道手術(shù)，其中包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合碎石鉗，聯(lián)合激光，聯(lián)合小切口經(jīng)膀胱切開(kāi)取石，聯(lián)合氣壓彈道或超聲碎石取石術(shù)，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)加碎石取石術(shù)等多種方法應(yīng)用于前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的治療，我們對(duì)19例患者使用了經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）聯(lián)合腎鏡氣壓彈道或超聲碎石術(shù)治療，碎石術(shù)中主要注意點(diǎn)：①控制沖水流量，即入水及出水速度，調(diào)整出膀胱理想的充盈度，尤其超聲碎石負(fù)壓吸引時(shí)，保持屬于清晰。②適當(dāng)?shù)陌螂卓臻g和體位，及外鞘固定結(jié)石，尤其是前列腺增生的中葉突入膀胱較多，擋住結(jié)石時(shí)，需要反復(fù)調(diào)整手術(shù)床，讓手術(shù)床頭低足高及再稍偏左或右體位，讓結(jié)石充分顯露不遺漏，必要時(shí)借助術(shù)中超聲檢查。③結(jié)石硬度大應(yīng)先氣壓彈道碎石，然后再用超聲碎石，注意不要將結(jié)石頂在管口處碎石，也不要在一個(gè)地方碎石，或在水腫的膀胱壁上用氣壓彈道，以防止損傷膀胱，造成出血穿孔等并發(fā)癥，遇到這樣情況可以用超聲碎石，對(duì)膀胱影響相對(duì)較小。④如合并膀胱憩室，可先用高壓水流將結(jié)石沖出憩室然后碎石。⑤碎石結(jié)束后可換電切鏡外鞘用Ellick沖洗器抽吸出碎石塊，因電切鏡外鞘粗所以結(jié)石不用碎得太小就能取出，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。TURP主要注意點(diǎn)：①灌注水壓不要過(guò)大，隨時(shí)注意排空膀胱。②手術(shù)時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，最好控制在1 h內(nèi)，如前列腺巨大可行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，以術(shù)中引流沖洗液控制膀胱內(nèi)壓，減少水吸收，預(yù)防TUR綜合征的發(fā)生，必要時(shí)給予速尿靜推。③術(shù)中邊切邊凝，隨時(shí)保持視野清晰，深度應(yīng)達(dá)包膜，不能切破包膜，切完應(yīng)反復(fù)復(fù)查徹底止血。④要保留膀胱頸一圈括約肌的完整性，⑤修整前列腺尖時(shí)盡量切凈腺體組織，切忌超過(guò)精阜位置，看清尿道外括約肌并保護(hù)好，尤其切12點(diǎn)位置時(shí)更應(yīng)注意括約肌。⑥一般止血一定要確切，留置導(dǎo)尿管一般不牽引，不能靠牽引止血。按照以上方法處理，本組病例就避免了電切綜合征、失血過(guò)多、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥，保證了手術(shù)順利完成，術(shù)后患者恢復(fù)快。

本組病例的治療是將上述兩種微創(chuàng)手術(shù)方式充分結(jié)合同時(shí)應(yīng)用到前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的治療當(dāng)中，既取出膀胱結(jié)石又解除了前列腺增生所致的下尿路梗阻，患者痛苦小，恢復(fù)快，安全高效，并發(fā)癥少，術(shù)后結(jié)石不宜復(fù)發(fā)，本組無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者均排尿通暢，無(wú)尿失禁，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，效果滿意。在前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者的治療中，采用經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）聯(lián)合腎鏡氣壓彈道或超聲碎石術(shù)治療整體效果較好，是治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的一種理想方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張雄偉,陳強(qiáng)文,周練興,等.前列腺增生合并膀胱結(jié)石同期手術(shù)治療的臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(20):2319-2321.

[2] 吳永兵,宋體松,葛玉峰,等.兩種不同手術(shù)方式治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,6(11):827-829.

[3] 吳淑智.聯(lián)用鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2016,14 (11):185-186.

[4] 袁寒秋.經(jīng)尿道手術(shù)治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的價(jià)值評(píng)價(jià)[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2015(7):102-103.

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1671-8194（2016）34-0119-02