黃 寧

（北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），北京 102209）

危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理的新進(jìn)展

黃 寧

（北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），北京 102209）

近年來，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣被廣泛應(yīng)用于急危重癥患者搶救治療中，危重癥患者經(jīng)口氣管插管的口腔護(hù)理被廣大臨床護(hù)理工作者所重視。該綜述比較了不同的口腔護(hù)理方法及口腔護(hù)理液，并且主張根據(jù)患者的病情選擇不同的口腔護(hù)理液配合新型口腔護(hù)理用具（一次性組合吸痰管同時負(fù)壓吸引）進(jìn)行口腔護(hù)理，從而達(dá)到提高口腔護(hù)理質(zhì)量、降低 VAP的 發(fā)生。

危重癥患者；經(jīng)口氣管插管；口腔護(hù)理

近年來研究證明[1]，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生有直接關(guān)系。經(jīng)口氣管插管患者失去對口腔的自潔能力，口腔衛(wèi)生狀況下降。導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌不斷聚集，牙菌斑形成增多。隨著機(jī)械通氣時間不斷延長、基礎(chǔ)疾病的發(fā)展、抗生素的使用，口咽部具備適宜微生物生長繁殖的溫度、濕度，促進(jìn)了牙菌斑細(xì)菌的繁殖和轉(zhuǎn)移，加之機(jī)械通氣期間，鎮(zhèn)靜劑的使用抑制了患者的咳嗽反射等因素鑄成了VAP致病菌的“貯藏庫”。因此，維持良好的口腔衛(wèi)生狀況是VAP預(yù)防策略的重要環(huán)節(jié)之一。目前，危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理在各病房中已成為一項(xiàng)常規(guī)的護(hù)理操作，其重要性也得到了廣泛的認(rèn)可。現(xiàn)將危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理臨床研究綜述如下。

1 危重癥患者經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性

口腔護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是保持口腔清潔、預(yù)防疾病的重要手段之一。華茵[2]等研究表明，經(jīng)口氣管插管易發(fā)生口于癥，不僅可使口腔黏膜失去正常的濕化、潤滑和清潔作用，而且會造成口腔內(nèi)的抗菌物質(zhì)生成減少，大量牙菌斑積聚，牙菌斑是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者發(fā)生肺炎的重要原因之一。通過有效措施可以去除牙菌斑，從而預(yù)防VAP的發(fā)生?？谘什慷ㄖ簿`吸是并發(fā)VAP的重要機(jī)制和途徑[3]。有研究表明[4]，通過有效的口腔護(hù)理，可以改善口腔衛(wèi)生狀況，減少口咽部定植菌誤吸，從而降低VAP的發(fā)生。

新的口腔護(hù)理觀認(rèn)為[5]，口腔護(hù)理的重要目的是清除患者的牙菌斑，預(yù)防、減少誤吸，減少感染機(jī)會。Arcia[6]等研究發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量的口腔護(hù)理可使VAP的發(fā)生率下降33.3%。因此，做好危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理具有重要的意義。

2 危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理

2.1 口腔護(hù)理的方法：臨床護(hù)士一般的口腔護(hù)理方法包括擦洗法、沖洗法、牙刷清潔法、新型口腔護(hù)理用具（一次性使用組合吸痰管配合負(fù)壓吸引）等。

2.1.1 棉球擦拭法：即傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，多采用教科書上的口腔護(hù)理方法，是用棉球擦拭口腔的各個部位。由于棉球柔軟，與牙齒、舌面等部位之間的接觸力小，再加上氣管插管的阻擋，難以對牙內(nèi)面、牙縫、舌下面、舌后根、咽喉部等死角部位進(jìn)行徹底的清潔，以致分泌物殘留和牙表面的污垢不斷積累而產(chǎn)生口臭、口腔感染、牙菌斑。所以擦試法對于經(jīng)口腔氣管插管危重癥患者的牙菌斑、舌苔等很難清除，難以達(dá)到全面清潔的目的。

2.1.2 沖洗法：王舜娟[7]等采用沖洗法與傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法進(jìn)行了比較，效果優(yōu)于擦試法，但單純的口腔沖洗不能有效去除牙縫的污垢。FitchInl[8]提出，為插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，單純的口腔沖洗法不能有效去除牙菌斑，必須同時進(jìn)行口腔擦拭徐廈[9]等認(rèn)為，沖洗法只能沖掉附著于牙面的牙垢，不能有效清除牙菌斑，而且在沖洗過程中有可能造成含有大量細(xì)菌的沖洗液進(jìn)入氣管導(dǎo)管氣囊上部的間隙，從而容易導(dǎo)致吸入性肺炎。因此，口腔沖洗也無法有效去除牙菌斑或?qū)谘什课贿M(jìn)行徹底清潔。牙菌斑不能得到有效清除，口腔衛(wèi)生難以得到保證。

2.1.3 牙刷清潔法：即采用電動牙刷或軟毛刷蘸取少量的牙膏或口腔護(hù)理液對牙齒的內(nèi)外側(cè)面、咬合面等進(jìn)行縱向環(huán)形擦洗。就是利用牙刷與接觸面的摩擦力清除患者口腔內(nèi)的分泌物及牙縫里的污物，但在臨床應(yīng)用[10]中發(fā)現(xiàn)一方面由于牙刷材質(zhì)較硬，操作時會增加插管移位的危險，操作難度較大，對有牙齦出血或血小板減低的患者也應(yīng)慎用；另一方面不能及時將刷洗過的口腔異物清出，必須配合沖洗及吸引。因此具有一定難度和危險性。

2.1.4 刷洗加沖洗法。新型口腔護(hù)理用具（一次性使用組合吸痰管配合負(fù)壓吸引）：即使用一次性使用組合吸痰管配合負(fù)壓吸引的方法為危重癥患者進(jìn)行口腔護(hù)理。臨床使用中發(fā)現(xiàn)，一次性使用組合吸痰管前段的海綿頭的摩擦力較棉球大，而且采用邊沖洗邊吸引的方法不斷沖洗口腔內(nèi)，不僅能將口腔各部位以及口腔深部的各種污垢清除，而且能使吸附在黏膜、口咽部的細(xì)菌數(shù)明顯下降，并隨著不斷沖洗吸引而排出。根據(jù)閆慧慧[11]等臨床使用、研究證明了用摩擦力大的海綿擦拭和生理鹽水持續(xù)沖洗，能更有效地改善經(jīng)口氣管插管患者的牙菌斑去除率、口臭和減輕口腔潰瘍的發(fā)生。

2.2 危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理液的選擇：選擇適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液，保持口腔濕潤，減少口腔細(xì)菌，非常重要?？谇蛔o(hù)理液的種類較多，根據(jù)一些文獻(xiàn)報道，生理鹽水、雙氧水、聚維酮碘、碳酸氫鈉溶液、呋喃西林、蒸餾水、洗必泰，甚至應(yīng)用中草藥等，都曾作為口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理，臨床常根據(jù)具體情況選擇。

2.2.1 生理鹽水：大部分醫(yī)院為經(jīng)口氣管插管危重癥患者實(shí)施口腔護(hù)理主要是使用生理鹽水。毛秀蓮等[12]認(rèn)為生理鹽水對病原微生物無殺菌作用，也無抑菌作用，對患者的口咽部病原微生物只發(fā)揮著稀釋和機(jī)械沖洗的作用。

2.2.2 雙氧水：根據(jù)譚美娟等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，3%的雙氧水溶液遇有機(jī)物時釋放出氧分子，有防腐、防臭作用。因此，雙氧水在預(yù)防、去除口臭方面比生理鹽水更好。

2.2.3 聚維酮碘：史愛珍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，使用5%聚維酮碘可以釋放活性碘，進(jìn)行口腔護(hù)理后可以明顯抑制口腔內(nèi)細(xì)菌活性蛋白，使其變性，可以殺死細(xì)菌、病毒、真菌，不刺激口腔，毒性小，口感好。

2.2.4 碳酸氫鈉溶液：趙紅黎等[15]應(yīng)用5%的碳酸氫鈉做口腔護(hù)理，能維持口腔正常pH值，患者口腔潰瘍及口臭發(fā)生率明顯低于應(yīng)用生理鹽水的患者，真菌感染的發(fā)生率也明顯降低。

2.2.5 呋喃西林溶液：吳宜膺[16]研究發(fā)現(xiàn)0.02%呋喃西林溶液可以廣譜抗菌，對多數(shù)革蘭陽性及陰性菌有抗菌作用?？梢詼p少或控制口咽部細(xì)菌寄居數(shù)，預(yù)防或減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。

2.2.6 蒸餾水：根據(jù)王歡歡等[17]的研究，使用蒸餾水進(jìn)行口腔護(hù)理，水分不會蒸發(fā)成為高滲溶液，避免了口干、黏膜出血，降低了菌群失調(diào)的發(fā)生率。

2.2.7 洗必泰：洗必泰[18]是一種新型的口腔護(hù)理液，具有廣譜抗菌作用，且對口腔黏膜、牙齒表面有很強(qiáng)的親和力，對于去除牙菌斑也很有效果。建議用洗必泰每天2～4次進(jìn)行口腔護(hù)理可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

2.2.8 中草藥口腔護(hù)理液：國內(nèi)近年研制出一系列的中草藥口腔護(hù)理液[19]，如金蒲散含漱劑、丁香漱口液、口瘡靈漱口液等，臨床應(yīng)用均取得滿意效果。

綜合以上各種口腔護(hù)理液分析，不同口腔護(hù)理液各有優(yōu)勢，也有各自防止感染的盲區(qū)。因此，臨床護(hù)理人員在選擇口腔護(hù)理液時，應(yīng)綜合考慮，根據(jù)患者的病情、口腔狀況、心理狀況以及經(jīng)濟(jì)狀況等來選用合適的口腔護(hù)理液也是至關(guān)重要的。

2.3 危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理的頻次：口腔護(hù)理頻次也是影響危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理效果的主要因素，對于危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理的頻次，國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)論不一，有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

2.3.1 譚少屏等[20]建議2次/天，可以增加口腔清潔度，減少口臭、口腔潰瘍發(fā)生。

2.3.2 張?？萚21]建議每4小時1次，即分別給予經(jīng)4 h、6 h、8 h、12 h進(jìn)行口腔護(hù)理后和下一次口腔護(hù)理前行口咽部取樣進(jìn)行細(xì)菌菌落半定量計數(shù)、細(xì)菌菌種鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于經(jīng)口機(jī)械通氣患者進(jìn)行4小時1次口腔護(hù)理，細(xì)菌數(shù)量明顯低于其他間隔時間，因此建議以間隔4 h實(shí)施1次口腔護(hù)理的效果最好。

2.3.3 蔣玉梅等[22]研究發(fā)現(xiàn)，如果每天為患者做3次口腔護(hù)理，其口腔的菌落計數(shù)上午只有下午的5%左右，甚至更低，故支持8小時1次的觀點(diǎn)。

2.3.4 Jones等[23]調(diào)查顯示，60%的重癥病房護(hù)士根據(jù)患者個體情況及臨床需要為氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理2～4次/天。

2.3.5 根據(jù)黃秀玲等[24]研究發(fā)現(xiàn)，口腔護(hù)理每天4次對于提高口腔清潔度，預(yù)防口腔潰瘍及VAP優(yōu)于3次，3次優(yōu)于2次，目前還沒有文獻(xiàn)證明次數(shù)越多是否越有效果，這有待進(jìn)一步證實(shí)。

2.3.6 有研究報道[25]，應(yīng)該為機(jī)械通氣患者每2～4 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。

2.3.7 龍云等[26]的研究證明，插管前口腔干預(yù)可有效降低氣管插管操作時細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的數(shù)量和概率，所以對于不是緊急氣管插管的患者，在氣管插管之前進(jìn)行口腔護(hù)理可以降低VAP的發(fā)生率。

總之，不同醫(yī)院、不同的重癥病房所采取的口腔護(hù)理次數(shù)是也不一致的。個人認(rèn)為，臨床護(hù)理人員在工作中對于危重癥患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理，應(yīng)根據(jù)患者病情、個體情況及臨床需要，選擇適合危重癥患者經(jīng)口氣管插管進(jìn)行口腔護(hù)理頻次為宜。

3 小 結(jié)

危重癥患者經(jīng)口氣管插管的口腔護(hù)理已經(jīng)普遍受到了臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，但是由于氣管插管患者口腔護(hù)理難度大、風(fēng)險高，而且每個氣管插管患者口腔狀況以及病情可能不同，不同患者需要不同的口腔護(hù)理方法，需選取不同的口腔護(hù)理液。個人認(rèn)為，臨床護(hù)理中，選擇適合患者的口腔護(hù)理液與新型口腔護(hù)理用具（一次性組合吸痰管同時負(fù)壓吸引）進(jìn)行口腔護(hù)理，可使機(jī)械通氣患者的口腔維持良好的衛(wèi)生狀況，對預(yù)防VAP有積極的臨床意義，值得臨床推廣。因此，高質(zhì)量的經(jīng)口氣管插管危重癥患者的口腔護(hù)理可有效預(yù)防和減少口咽部病原微生物定植，降低VAP發(fā)生。作為臨床護(hù)士的我們在平常的護(hù)理工作中，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，從患者角度出發(fā)，主動尋求最佳的、有效的臨床證據(jù)，爭取為患者提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)！

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