嚴(yán)泳屏　肖　藍(lán)　黃雪儀

作者單位：廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院　神經(jīng)內(nèi)科　510220

【摘要】　目的　降低老年腦卒中患者甘露醇藥物治療使用過程中不良反應(yīng)發(fā)生率。方法　采用病例對(duì)照研究法將125例患者分成兩組，對(duì)照組62例給予常規(guī)護(hù)理，觀察組63例給予細(xì)節(jié)護(hù)理，比較患者細(xì)節(jié)護(hù)理后輸液部位靜脈炎、血管硬化、液體外滲及患者的滿意度。結(jié)果　靜脈使用甘露醇最常見的不良反應(yīng)(靜脈炎、血管硬化、液體外滲)發(fā)生率改善優(yōu)于細(xì)節(jié)護(hù)理前，患者滿意度高于細(xì)節(jié)護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論　通過細(xì)節(jié)護(hù)理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者甘露醇使用過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，消除或減少此類藥物使用過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】　老年　腦卒中　甘露醇　細(xì)節(jié)護(hù)理

老年腦卒中患者甘露醇藥物治療的細(xì)節(jié)護(hù)理

嚴(yán)泳屏肖藍(lán)黃雪儀

作者單位：廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科510220

【摘要】目的降低老年腦卒中患者甘露醇藥物治療使用過程中不良反應(yīng)發(fā)生率。方法采用病例對(duì)照研究法將125例患者分成兩組，對(duì)照組62例給予常規(guī)護(hù)理，觀察組63例給予細(xì)節(jié)護(hù)理，比較患者細(xì)節(jié)護(hù)理后輸液部位靜脈炎、血管硬化、液體外滲及患者的滿意度。結(jié)果靜脈使用甘露醇最常見的不良反應(yīng)(靜脈炎、血管硬化、液體外滲)發(fā)生率改善優(yōu)于細(xì)節(jié)護(hù)理前，患者滿意度高于細(xì)節(jié)護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通過細(xì)節(jié)護(hù)理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者甘露醇使用過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，消除或減少此類藥物使用過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】老年腦卒中甘露醇細(xì)節(jié)護(hù)理

作者簡(jiǎn)介：嚴(yán)泳屏，中專學(xué)歷，主管護(hù)師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理工作。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.051

收稿日期：2015-11-16

臨床上甘露醇是神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者常用的一種脫水劑，具有減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓的作用，是神經(jīng)內(nèi)科降低顱內(nèi)壓的首選藥。但甘露醇是高滲性組織脫水劑，在快速靜脈輸注時(shí)濃度較高，可造成血管壁細(xì)胞脫水、變性，使血管收縮、變硬，從而導(dǎo)致靜脈炎[1]，最常見的不良反應(yīng)是滴注部位疼痛、紅腫，局部血管變硬，另外還容易導(dǎo)致液體外滲等。特別是老年腦卒中患者，年紀(jì)大、系統(tǒng)機(jī)能逐漸退化，血管條件差，發(fā)生靜脈炎、血管硬化、液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，為預(yù)防和減少老年腦卒中患者使用甘露醇后不良反應(yīng)的發(fā)生率，我科對(duì)2014年1~12月收治的63例使用甘露醇藥物治療的腦卒中患者進(jìn)行了細(xì)節(jié)護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1材料將2014年1~12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者63例作為觀察組，其中男性43例，女性20例，年齡65～79歲，平均年齡72.62±6.43歲；缺血性腦卒中47例,出血性腦卒中16例。將2013年1~12月收治的62例腦卒中患者作為對(duì)照組，其中男性44例，女性19例，年齡65～81歲，平均年齡73.21±6.33歲，缺血性腦卒中45例,出血性腦卒中17例。兩組均符合我國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí),所有患者均有腦水腫或顱內(nèi)壓增高，需使用甘露醇保守治療。兩組患者在性別、年齡以及卒中類型等方面具無(wú)明顯差異,且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組具有可比性。

1.2方法兩組患者均采用靜脈留置針方法，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)輸液護(hù)理，主要包括嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則、病情觀察、告知注意事項(xiàng)等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理，包括:

1.2.1輸注前的細(xì)節(jié)護(hù)理

1.2.1.1患者準(zhǔn)備:護(hù)理人員要對(duì)患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)及其生活習(xí)慣、自理情況等進(jìn)行調(diào)查分析，為患者制定合適的護(hù)理方案，并嚴(yán)格按照護(hù)理方案對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。老年患者生活自理能力進(jìn)一步下降，護(hù)理人員要對(duì)其進(jìn)行生活自理能力的評(píng)估和各個(gè)細(xì)節(jié)的幫助。甘露醇的利尿作用在靜脈滴注10分鐘后起效。因此，在給患者輸液前，做好陪護(hù)工作、備好小便盆，以方便患者隨時(shí)使用。做好藥物的宣教工作，讓患者和家屬了解用藥后會(huì)出現(xiàn)尿量增加為正常的藥效情況。

1.2.1.2藥物準(zhǔn)備:甘露醇遇冷易結(jié)晶，結(jié)晶多為透明的水片狀，故用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置80℃溫水中加熱至結(jié)晶完全溶解，靜脈輸入時(shí)應(yīng)加熱至35℃。辛燕飛等研究發(fā)現(xiàn)，不同溫度的甘露醇對(duì)局部血管及組織造成損害程度不同，溫度越低損害越重，其中35℃的甘露醇損傷輕[2]。在臨床護(hù)理工作中護(hù)士在寒冷季節(jié)需嚴(yán)格執(zhí)行加溫甘露醇的操作流程，全過程使用水溫計(jì)測(cè)量藥物溫度做好輸注藥物的準(zhǔn)備。

1.2.1.3輸液器的選擇:甘露醇常因藥物濃度高和遇冷結(jié)晶、微粒等因素，使用中又強(qiáng)調(diào)快速滴注，易致血管壁細(xì)胞脫水、變性、管壁變硬、彈性消失，管腔閉塞使血管造成不同程度的損害。故使用甘露醇時(shí)需選用精密過濾輸液器，精密過濾輸液器可以對(duì)≥5μm的不溶性微粒進(jìn)行過濾，減少微粒在血管內(nèi)沉積以及對(duì)血管的刺激，從而降低穿刺部位疼痛及減少靜脈炎的發(fā)生[3]。

1.2.2輸注中的細(xì)節(jié)護(hù)理

1.2.2.1血管的選擇:63例老年腦卒中患者均伴有不同程度的肢體活動(dòng)障礙,住院時(shí)間及輸液時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),而且每天輸注甘露醇的次數(shù)相對(duì)較多,甘露醇對(duì)血管的刺激損傷較大,血管一經(jīng)使用后便不可再用,因此評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件合理安排穿刺部位對(duì)穿刺條件差的老年卒中患者尤為重要。一般選用粗、直的血管，如前臂靜脈、貴要靜脈等，盡量少用手背靜脈、下肢靜脈，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈穿刺。

1.2.2.2穿刺的方法:不能直接用甘露醇給患者穿刺，以免操作失誤，液體滲漏到皮下引起局部腫脹或出血。一般先用生理鹽水穿刺，確保針頭在血管內(nèi)后再接上甘露醇滴注。由于老年腦卒中患者大多血管彈性差且脆，造成穿刺困難，穿刺前30分鐘用熱水袋熱敷局部血管，以利血管充盈，減少血管痙攣。穿刺時(shí)應(yīng)該選擇從血管旁側(cè)進(jìn)針，刺入時(shí)，針頭方向與血管平行，針進(jìn)血管時(shí)不能用力過猛，原則是寧慢勿快，持針要穩(wěn)。

1.2.2.3輸注速度:甘露醇輸入速度過慢達(dá)不到治療效果，當(dāng)速度過快時(shí),又因組織脫水太快使血容量猛增,導(dǎo)致血壓過高,引起一過性頭痛、頭暈和視力模糊等，甚至引起心衰、肺水腫等不良反應(yīng)，一般要求20%甘露醇125ml在15分鐘內(nèi)輸完。對(duì)患有腎功能不全或肺心病的患者，可根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，適當(dāng)放慢速度在20分鐘。護(hù)士操作時(shí)需認(rèn)真細(xì)致調(diào)節(jié)滴注速度并交待患者及家屬的注意事項(xiàng)嚴(yán)禁私自調(diào)節(jié)。

1.2.3輸注后的細(xì)節(jié)護(hù)理

1.2.3.1注意巡視:使用甘露醇過程中要經(jīng)常巡視，由于患者尿量增多，活動(dòng)度增加容易致使針梗移位或脫出。如發(fā)現(xiàn)滴注不暢，輸液部位局部發(fā)紅、腫脹、疼痛，要及時(shí)處理，立即更換注射部位?？刹扇?0%硫酸鎂局部濕敷，硫酸鎂的高滲作用促使組織水腫在短時(shí)間內(nèi)消除,從而減輕水腫對(duì)局部組織的損傷。觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況及時(shí)對(duì)癥處理并做好記錄。

1.2.3.2病情觀察:由于甘露醇的利尿作用，因此使用甘露醇容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，若患者出現(xiàn)精神疲乏、四肢乏力、腹脹、手足抽搐等癥狀時(shí)，提示有低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。同時(shí)要注意觀察患者顱內(nèi)壓增高的癥狀如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫有無(wú)進(jìn)行性加重。發(fā)現(xiàn)患者病情變化應(yīng)予以監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征。

1.2.3.3輸注后處理:在每次輸注完甘露醇后，推注20ml生理鹽水進(jìn)行沖管，從而避免藥物在局部血管滯留，減少局部藥物濃度，保證了血管通暢[4]。拔針時(shí)告知患者沿穿刺部位的走向進(jìn)行按壓，力度適中，因老年患者凝血功能差，拔針后針眼愈合慢，故應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，一般5～10分鐘，按壓過程忌邊按邊揉，以減少出血和皮下淤血。

1.2.3.4心理護(hù)理:給患者提供一個(gè)安靜的環(huán)境，增加巡視病房的次數(shù)，對(duì)患者的不適應(yīng)感、體位的不舒適及排尿次數(shù)增加進(jìn)行密切關(guān)注，以自身的耐心、愛心與責(zé)任心加強(qiáng)與患者的交流與溝通，解除其思想顧慮，防止患者因情緒激動(dòng)而誘發(fā)顱內(nèi)壓增高。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察細(xì)節(jié)護(hù)理前后靜脈輸注甘露醇后不良反應(yīng)發(fā)生率(靜脈炎、血管硬化、液體外滲)進(jìn)行比較。

1.3.2采用自行制定問卷“護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”:對(duì)治療結(jié)束后患者行筆答或口述評(píng)測(cè),內(nèi)容包括:①服務(wù)態(tài)度，②護(hù)理告知，③注射技術(shù)，④輸液?jiǎn)栴}處理。問卷總分10分，≥8分為滿意，6分≤基本滿意≤7分，≤5分為不滿意，總滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)兩組患者治療期間對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用卡方檢驗(yàn)計(jì)算器V1.70，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

通過細(xì)節(jié)護(hù)理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者甘露醇使用過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，消除或減少此類藥物使用過程中不良反應(yīng)的發(fā)生并使老年病患者的滿度提高。

2.1細(xì)節(jié)護(hù)理前后兩組患者靜脈炎、局部血管硬化、液體外滲發(fā)生率指標(biāo)比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　細(xì)節(jié)護(hù)理前后靜脈輸注甘露醇后不良反應(yīng)

2.2護(hù)理滿意度細(xì)節(jié)護(hù)理后滿意度明顯高于細(xì)節(jié)護(hù)理前(χ2=14.18，P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　細(xì)節(jié)護(hù)理前后患者護(hù)理滿意度調(diào)查比較 [n(%)]

3.討論

在護(hù)理服務(wù)工作中,細(xì)節(jié)管理應(yīng)引起重視,護(hù)士每一項(xiàng)觀察、每一項(xiàng)操作都直接或間接影響患者的治療效果及預(yù)后[5]。近幾年來，細(xì)節(jié)護(hù)理因?yàn)楦⒅刈o(hù)理工作中的細(xì)節(jié)，可以更好地避免護(hù)理差錯(cuò)，所以也逐漸的應(yīng)用于臨床上。而安全用藥是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的重要組成部分之一。甘露醇是神經(jīng)內(nèi)科較常見的特殊藥物，通過對(duì)這種藥物使用前做好陪護(hù)工作、藥物的宣教工作；輸注中改良穿刺的方法和輸注方式，重視輸注速度；輸注后注意心理護(hù)理、病情觀察和保護(hù)血管等的細(xì)節(jié)護(hù)理，強(qiáng)化了安全用藥意識(shí)，執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，更加科學(xué)、規(guī)范，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥物使用過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥，消除或減少該藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高住院患者藥物治療的療效和安全性，從而達(dá)到最佳的治療效果，保證了患者用藥安全，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度，提示護(hù)理細(xì)節(jié)和臨床護(hù)理密切相關(guān)。

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