鄭海智+劉艷陽(yáng)

摘 要：為探討心肺、腹電子標(biāo)準(zhǔn)化病人這種新型教學(xué)模式在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課中的優(yōu)勢(shì)，我院將88名臨床專業(yè)學(xué)生隨機(jī)分組，采用不同的教學(xué)方法實(shí)訓(xùn)，然后進(jìn)行臨床實(shí)踐技能操作考核，同時(shí)對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。使用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生操作技能的規(guī)范性、完整性、流暢性高于對(duì)照組，體現(xiàn)電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)體系能提高學(xué)習(xí)效率保證教學(xué)質(zhì)量，彌補(bǔ)臨床教學(xué)中資源匱乏，成為臨床教學(xué)發(fā)展的新領(lǐng)域，有著廣闊的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：電子標(biāo)準(zhǔn)化病人;診斷學(xué);教學(xué)

【中圖分類號(hào)】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1216（2016）01C-0089-02

診斷學(xué)技能操作是醫(yī)學(xué)生必備的基本功，臨床實(shí)操能力培養(yǎng)的重要性不言而喻，然而隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和教學(xué)改革的不斷深入，傳統(tǒng)的教學(xué)模式在臨床教學(xué)中暴露出一些難以克服的缺陷，諸如醫(yī)學(xué)生生源的擴(kuò)招、患者法律意識(shí)的增強(qiáng)、臨床典型病例的缺乏、病種的演變等都嚴(yán)重影響學(xué)生實(shí)操能力的培養(yǎng)，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)彌補(bǔ)了臨床教學(xué)資源的匱乏，成為臨床教學(xué)發(fā)展的新領(lǐng)域，該教學(xué)體系為理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合提供良好的平臺(tái)，從而培養(yǎng)學(xué)生臨床理論、臨床技能、臨床思維能力。將電子標(biāo)準(zhǔn)化病人引入診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課進(jìn)行探討，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象

以內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床專業(yè)88名本科學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)挑選兩個(gè)班分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組44人，男14人，女30人;對(duì)照組44人，男18人，女26人，兩組學(xué)生上學(xué)期期末考試成績(jī)無(wú)顯著差異。

（二）教學(xué)方法

兩組理論課和見習(xí)課均為診斷教研室同一組教師授課，課間實(shí)訓(xùn)均為16學(xué)時(shí)，其中胸部查體（呼吸、循環(huán)系統(tǒng)）12學(xué)時(shí)，腹部查體4學(xué)時(shí)，兩組教學(xué)均在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)組采用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人操作平臺(tái)授課，先集中講授相關(guān)理論，然后應(yīng)用系統(tǒng)軟件演練操作過程學(xué)生進(jìn)行模擬訓(xùn)練;對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式——教師講解、示范和學(xué)生間互換角色進(jìn)行反復(fù)演練。

（三）依托實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)平臺(tái)為遼寧營(yíng)口巨成電子醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)的仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（JC-5000型），電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)由多媒體教學(xué)軟件和仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人兩部分組成。通過該系統(tǒng)教學(xué)軟件編程，對(duì)電子標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行智能操控。主控臺(tái)為主系統(tǒng)（教師機(jī)）控制各子系統(tǒng)（學(xué)生機(jī)），主系統(tǒng)有全體教學(xué)、分組教學(xué)和自主練習(xí)三種教學(xué)模式，帶教老師可根據(jù)教學(xué)需要靈活選取。教師機(jī)與學(xué)生機(jī)同步授課。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生無(wú)法更換、調(diào)試、操作子系統(tǒng)。自主練習(xí)模式下子系統(tǒng)可供自我調(diào)試，學(xué)生可以自主進(jìn)行訓(xùn)練。學(xué)生4人一組，配1 臺(tái)電腦和2 臺(tái)電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（心肺聽診、觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人和腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人）。

（四）考核成績(jī)?cè)u(píng)定

實(shí)訓(xùn)課結(jié)束后，兩組同學(xué)同時(shí)參加診斷學(xué)教研室組織的實(shí)操技能考試，考試分為病例問診（20分）、正常查體（60分）和心電圖的識(shí)別（20 分）三部分，其中病例問診以病房隨機(jī)抽取患者為對(duì)象;正常查體以該系統(tǒng)仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人為對(duì)象;心電圖的識(shí)別以該設(shè)備儲(chǔ)備的上百種心電圖譜為標(biāo)準(zhǔn)。后兩項(xiàng)系統(tǒng)自動(dòng)打分;操作實(shí)訓(xùn)100分制，統(tǒng)一由診斷學(xué)教研室教師匯總填入成績(jī)單。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P <0.01為差異有顯著性。

表1 ?實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組體格檢查成績(jī)比較

分值 實(shí)驗(yàn)組（n=44） 對(duì)照組（n=44）

肺部查體 20 16.64±3.21 14.25±2.5

心臟查體 20 17.22±4.12 14.53±2.85

腹部查體 20 17.13±3.18 13.46±4.12

總分 60 49.26±1.52 41.35±3.42

注：與對(duì)照組相比 P <0.05。

表2 ?實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組體格檢查項(xiàng)目得分比較

組別 n 溝通關(guān)懷

（5） 檢查項(xiàng)目

（40） 檢查順序

（5） 手法規(guī)范（5） 結(jié)果報(bào)告（5）

實(shí)驗(yàn)組 44 4.84±0.24 34.20±4.22 4.84±0.32 4.63±0.78 4.25±0.36

對(duì)照組 44 2.10±0.52 18.78±6.48 2.54±0.86 1.33±1.42 1.58±1.53

t 值 5.34 22.14 2.10 2.24 2.06

p值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

注：與對(duì)照組相比P <0.01為差異有顯著性。

（六）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

為評(píng)價(jià)電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬教學(xué)效果，實(shí)訓(xùn)課時(shí)發(fā)放電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)效果調(diào)查問卷表，學(xué)生自愿填寫并回收。同時(shí)，征求學(xué)生對(duì)采用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行診斷學(xué)模擬教學(xué)有無(wú)建議或意見，附于表格中。

表3 ?學(xué)生對(duì)應(yīng)用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)訓(xùn)效果問卷調(diào)查

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組贊同

比例（%） 對(duì)照組贊同

比例（%）

提高了學(xué)習(xí)效率保證教學(xué)質(zhì)量 100%（44） 63.6%（28）

提高學(xué)習(xí)興趣愿意課后進(jìn)行練習(xí) 95.5%（42） 54.5%（24）

提高操作技能有助于適應(yīng)臨床 84.1%（37） 56.8%（25）

扎實(shí)理論有利于其他課程學(xué)習(xí) 90.9%（40） 56.8%（25）

體征模擬真實(shí)有助于臨床思維培養(yǎng) 86.4%（38） 70.5%（31）

學(xué)生意見或建議：

二、結(jié)果

1.兩組學(xué)生體格檢查考核成績(jī)比較：實(shí)驗(yàn)組心臟、肺部、腹部成績(jī)分別為（ 17.22±4.12、16.64±3.21、17.13±3.18），對(duì)照組成績(jī)依次為（14.53±2.85、14.25±2.56、 13.46±4.12），實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）。見表1。兩組學(xué)生體格檢查項(xiàng)目得分比較：實(shí)驗(yàn)組項(xiàng)目 溝通關(guān)懷、檢查項(xiàng)目、檢查順序、手法規(guī)范、結(jié)果報(bào)告分別優(yōu)于對(duì)照組P <0.01差異具有顯著性。見表2。

2.調(diào)查問卷共發(fā)放88份，全部收回。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組100%的學(xué)生認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)效率，95.5%的學(xué)生學(xué)習(xí)興趣高漲愿意課后繼續(xù)訓(xùn)練;84.1%的學(xué)生認(rèn)為提高操作技能有助于及早適應(yīng)臨床;90.9%的學(xué)生認(rèn)為鞏固理論基礎(chǔ)有利于相關(guān)課程學(xué)習(xí);86.4%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用仿真病人真實(shí)模擬有助于臨床思維的培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)組贊同比例均高于對(duì)照組。見表3。在學(xué)生建議或意見欄中集中反映：（1）應(yīng)延長(zhǎng)實(shí)踐課時(shí);（2）開放實(shí)驗(yàn)室供學(xué)生自主練習(xí);（3）理論與實(shí)訓(xùn)均改為小班集中實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)并壓縮理論課時(shí);（4）實(shí)訓(xùn)課前應(yīng)允許學(xué)生提前進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室接觸模擬系統(tǒng)熟悉病例。

三、討論

（一）電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的體格檢查教學(xué)單調(diào)、抽象，教師很難用語(yǔ)言將正常的、異常的呼吸音、心音以及功能性雜音與器質(zhì)性雜音的特點(diǎn)表述清楚。采用心肺聽診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人后，系統(tǒng)模擬正常呼吸音、心音以及各種雜音（包括臨床上不易見到的風(fēng)心病、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的雜音），多媒體制作圖文并茂，生動(dòng)形象、便于理解、有助于記憶，教學(xué)過程動(dòng)態(tài)演示有聲有色，活躍了課堂氣氛，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，顯著提高課堂的教學(xué)效率。因此，利用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人與多媒體技術(shù)相結(jié)合的教學(xué)模式進(jìn)行診斷學(xué)教學(xué)跟模擬技術(shù)相結(jié)合的培訓(xùn)體系，逐漸被國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)采納，取得了良好的教學(xué)效果。同時(shí)應(yīng)用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)教學(xué)解決了目前臨床患者不愿作為“活體標(biāo)本”被用于教學(xué)的困境，使學(xué)生學(xué)習(xí)效率提高，減少醫(yī)院教學(xué)的倫理風(fēng)險(xiǎn)。

采用心肺聽診觸診和腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人后，學(xué)生可以反復(fù)自主練習(xí)。心肺聽診觸診內(nèi)容多而且繁雜，單純課堂講授不易理解掌握，學(xué)生可以通過回顧書本理論，進(jìn)行訓(xùn)練體會(huì)，克服了由于病人病情病種的限制，不能讓學(xué)生反復(fù)體會(huì)異常體征的缺點(diǎn);應(yīng)用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)后學(xué)生普遍認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)效率，愿意課后進(jìn)一步強(qiáng)化訓(xùn)練，鞏固實(shí)訓(xùn)效果;另外電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)的考核模式，可對(duì)全體學(xué)生同時(shí)進(jìn)行相同內(nèi)容的考核，系統(tǒng)自動(dòng)打分，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)一致，能夠客觀真實(shí)地反映學(xué)生的操作水平，避免了傳統(tǒng)考試不同監(jiān)考教師標(biāo)準(zhǔn)不一、主觀因素影響公平的問題。

（二）電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的不足

電子標(biāo)準(zhǔn)化病人包含的體征有一定局限性，只能表現(xiàn)部分體征，不能反映全身的癥狀和體征，而且只能進(jìn)行聽診或觸診，不能通過視診和叩診獲取體征，影響到對(duì)某疾病整體思維的形成;應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，目前使用的電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)部分體征與真實(shí)病例有一定差異，如部分心臟雜音的性質(zhì)可能在合成、錄制或播放過程中與臨床病例的雜音存在一定差異。另外電子標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟與真實(shí)的人體有一定的差異，如心肺聽診音的失真，皮膚觸診感覺質(zhì)地偏差等，產(chǎn)生了臨床差異，影響了實(shí)訓(xùn)效果。所以在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)采取綜合教學(xué)手段，以達(dá)到最佳教學(xué)效果。我們也期待著電子標(biāo)準(zhǔn)化病人能跟隨疾病譜的改變而設(shè)計(jì)，編輯一些有針對(duì)性、可操作性的陽(yáng)性體征提高電子標(biāo)準(zhǔn)化病人用于診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

總之，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課中的應(yīng)用是診斷學(xué)教學(xué)改革的新途徑，有著廣闊的發(fā)展前景。但它不可能取代臨床，只能作為學(xué)生掌握臨床技能的輔助手段，提高操作技能有助于及早適應(yīng)臨床，為培養(yǎng)臨床思維能力打基礎(chǔ)。

基金項(xiàng)目：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)室開放基金項(xiàng)目“電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課中的作用探索”，編號(hào)為2015KF12。

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