文海蘭 滕月玲

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 延吉 133000）

ICU患者使用身體約束中存在的問題及對策

文海蘭 滕月玲

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 延吉 133000）

身體約束是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）為控制ICU患者躁動及預(yù)防和減少其干擾治療和保證其安全的臨床常用保護(hù)性措施之一。然而臨床上存在諸多不夠規(guī)范的身體約束，大多未顯示明確的身體指征，約束器具不規(guī)范，知情同意告知不全面及安全性有待提高等問題。針對上述存在問題有必要制定ICU身體約束使用指南，建議應(yīng)用規(guī)范的約束器具，完善告知程序，加強(qiáng)約束過程中的護(hù)理，提高其安全性。

重癥監(jiān)護(hù)病房；身體約束；安全；器具；知情同意

身體約束是通過各種器械性設(shè)備或物理材料以及產(chǎn)品對危重患者進(jìn)行的保護(hù)性措施，對患者的身體自由起到了一定的限制作用，不得輕易去除，患者在身體約束的狀況下無法自主活動，也無法正常觸及身體的某些部位[1]。目前僅僅在ICU病房針對情緒極易暴動或焦躁的患者采用身體約束的措施，以達(dá)到抗干擾以及疾病預(yù)防的作用，對患者的疾病治療起到較強(qiáng)的保護(hù)性作用。我國學(xué)者朱勝春等均對身體約束展開了相應(yīng)的研究，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU患者身體約束使用率在某醫(yī)院已達(dá)到39.4%，占有較高的比重。然而，我國對臨床使用身體約束的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不夠統(tǒng)一，缺乏完善的流程及規(guī)范，也未能指出明確的適應(yīng)證，使用的器具無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等。身體約束的使用是一把雙刃劍，應(yīng)用適當(dāng)可以保護(hù)患者的安全，若身體約束措施使用不當(dāng)，則會對患者造成嚴(yán)重的肢體損傷或意外傷害，也可引起患者心理上的較大波動，從心理、倫理以及生理各方面均帶來了新的問題，對醫(yī)院的和諧氛圍以及護(hù)患之間的關(guān)系也有一定的威脅，不利于整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。因此，已有大量學(xué)者以及醫(yī)護(hù)人員不斷將疾病治療以及護(hù)理的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向身體約束的科學(xué)性、合理性以及安全性，其倫理問題也引起了廣大民眾的深思。本文對ICU患者使用身體約束的問題進(jìn)行了如下探討。

1 常見問題

1.1 身體約束使用指征不明確。身體約束在我國尚無明確的使用指征及評分工具，往往是護(hù)理人員作為判斷的主體，根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗、工作強(qiáng)度等因素判斷而對患者實(shí)施約束。某些文獻(xiàn)顯示，目前ICU患者身體約束較為普遍，大部分ICU病房的患者因存在意識障礙，其病情較為危重，不僅需要機(jī)械通氣的輔助治療，也需要多種設(shè)備對其進(jìn)行病情的監(jiān)控，為避免焦躁情緒對器械輔助治療產(chǎn)生的不利影響，大部分患者均接受了身體約束，已達(dá)到預(yù)防性的作用[3]。據(jù)部分調(diào)查顯示，ICU病房的護(hù)理人員長期處于緊缺狀態(tài)，人員配置不夠合理，護(hù)理人員工作量較大，34.8%的護(hù)理人員認(rèn)為采用身體約束可保證護(hù)理工作的安全性[4]。

1.2 器具使用不規(guī)范。由于專業(yè)的約束器具價格較高，因此醫(yī)院內(nèi)所使用的約束帶多為醫(yī)院自行制作的手腕棉布約束帶、加強(qiáng)型約束手套，或是護(hù)士利用隨手可得的材料自行制作。從簡單的簡易約束到各類創(chuàng)新產(chǎn)品、自制專利品等，一方面充分顯示了護(hù)士的聰明才智，但另一方面也暴露了約束器具使用的隨意性，缺乏監(jiān)管。如朱勝春[2]調(diào)查顯示棉布約束帶多次使用后約有31.5%的約束帶內(nèi)襯棉絮變薄，臨床上也常見約束帶的帶子已有破損及不平整的現(xiàn)象。

1.3 知情同意告知不全面。近年來人們越來越重視人權(quán)，注重人性化，在約束實(shí)施前大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)在已尊重患者的知情同意權(quán)，簽署約束帶使用告知書。但在具體實(shí)施過程中還存在著不全面的情況。

1.3.1 告知時間。入住ICU后，護(hù)士并沒有認(rèn)真評估患者，把簽署約束知情同意書作為常規(guī)讓家屬簽字，由于患者才入住ICU，病情危重，患者家屬一方面焦慮、煩躁，護(hù)士由于新接診患者也比較忙亂，此時即使順利簽署了同意書，在告知等方面也是不全面的，甚至有家屬會以為是強(qiáng)迫簽署。

1.3.2 告知對象。入住ICU的患者雖然都是急、危、重患者，但并不一定全部都是沒有意識的患者，在告知的過程中，護(hù)士只注重向家屬交待相關(guān)情況以獲得同意及簽字，而忽略了神志清醒患者的感受，對患者本身缺乏告知程序，讓患者只能被動接受。

1.4 護(hù)士心態(tài)認(rèn)知不全面。在多數(shù)情況下，護(hù)士是使用身體約束的決定者及實(shí)施者。夏春紅等[1]針對北京三所三級甲等醫(yī)院的110名護(hù)士的研究顯示ICU護(hù)士對身體約束知識答對率最高，為90.2%。該數(shù)據(jù)與我國護(hù)理人員的教育現(xiàn)狀有較大的關(guān)聯(lián)性，在護(hù)理專業(yè)教學(xué)中，身體約束的內(nèi)容較多。其中答對率最低占比為36.4%，73.8%的護(hù)理人員認(rèn)為約束帶是解決患者安全性問題的首要措施，然而僅有45%的護(hù)理人員認(rèn)為可采用其他措施作為替代。

1.5 約束安全性有待提高。有研究指出身體約束可能會導(dǎo)致皮膚損傷、壓瘡、肌肉萎縮、院內(nèi)感染、身體功能和認(rèn)知功能下降等[5]。因約束適用不當(dāng)或方法不當(dāng)，造成意外的情況也常有報道。殷曉菁等[6]調(diào)查指出100例患者中與約束有關(guān)的不良事件7例，皮膚淤紅1例、肢體腫脹2例、非計劃性拔管4例。我科2013年1月至2014年5月發(fā)生不良事件17例，其中與約束有關(guān)的不良事件3例，1例為腕部約束部位皮膚破損，2例非計劃性拔管，與報道情況類似。

2 討論與對策

2.1 制定ICU身體約束使用指南?；贗CU身體約束研究的相關(guān)結(jié)果，盡量減少身體約束的使用已成各國ICU醫(yī)護(hù)人員的共識。美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會明確提出了9 條身體約束使用的實(shí)施準(zhǔn)則。英國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會也于2004年出臺了一項針對成人ICU身體約束使用的聲明，該聲明提出了身體約束的具體原因，必須對使用身體約束的患者進(jìn)行詳細(xì)且規(guī)范的評估，做好臨床記錄[5]。

2.2 規(guī)范約束器具。雖然專業(yè)約束器具價格較高，但是其有醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證，其安全性經(jīng)過驗證，而自制的約束工具只在小范圍內(nèi)使用，也無生產(chǎn)許可證，其安全性無保證。同時，也要加強(qiáng)對使用中的約束器具進(jìn)行定期檢查，有破損的、變形的不能繼續(xù)使用。

2.3 完善告知程序，保障患者及家屬的知情同意權(quán)。護(hù)士在評估患者的病情及在執(zhí)行醫(yī)囑需要行身體約束后，應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解患者在ICU期間可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，以及為了保障患者自身安全和各種治療、護(hù)理的順利實(shí)施，必要時需要采取強(qiáng)制性保護(hù)措施，告知約束的目的、必要性及操作部位、時間、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及配合事項，征得理解的同意，并簽訂知情同意書。切忌不解釋，只要求家屬簽字的現(xiàn)象。

2.4 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，增加護(hù)士身體的相關(guān)知識，提高護(hù)士素質(zhì)。夏春紅等調(diào)查顯示[1]。經(jīng)對護(hù)理人員關(guān)于身體約束知識以及實(shí)施態(tài)度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二者呈正相關(guān)（r=0.28，P＜0.01），由此可見，護(hù)理人員在充分了解身體約束的相關(guān)知識時，才能不斷正視對患者采取身體約束措施的態(tài)度。而經(jīng)過對護(hù)理人員身體約束實(shí)施的態(tài)度以及具體行為之間的相關(guān)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二者也呈正相關(guān)（r=0.27，P＜0.01），提示在足夠正向的身體約束態(tài)度下，護(hù)理人員才能實(shí)施更加正確的行為。

2.5 加強(qiáng)身體約束過程中的護(hù)理，保證約束的安全性。使用身體約束過程中要注意松緊適宜，并注意保持患者肢體處于功能位；嚴(yán)密細(xì)致觀察約束部位的皮膚顏色、末梢循環(huán)情況；也可以使用約束護(hù)理記錄單，鄭麗萍等顯示[7]，使用約束護(hù)理記錄單能增加護(hù)士對約束部位的觀察，降低約束對局部皮膚的不良影響，從而提高了護(hù)理管理的效果。

[1] 夏春紅,李崢.ICU護(hù)士身體中知識、態(tài)度、行為的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(6):568-570.

[2] 朱勝春,金鈺梅,徐志紅,等.ICU患者身體約束使用特征及護(hù)理現(xiàn)狀分析[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(12):1116-1118.

[3] 張香娟.ICU患者使用保護(hù)性身體約束的現(xiàn)狀分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2013,37(3):197-199.

[4] 梁素娟,劉雪琴,宋慧娟.護(hù)理人員對患者身體約束知識、態(tài)度、及行為的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究,2009,23(9A):2278-2280.

[5] 陳璐,奚興,陳湘玉.ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國護(hù)理管理,2014,14(10):1011-1024.

[6] 殷曉菁,曹瑋,白姣姣,等. 住院患者使用約束帶安全性調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(3):17-18.

[7] 鄭麗屏,李華, 廖游玩,等.約束護(hù)理單在ICU患者約束中的應(yīng)用及效果[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(5):373-374.

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