徐國正（河南省淮濱縣中醫(yī)院，河南 信陽 464400）

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溫膽湯的臨床應(yīng)用管見

徐國正
（河南省淮濱縣中醫(yī)院，河南 信陽 464400）

【摘要】目的 為了進(jìn)一步發(fā)掘整理溫膽湯功用，拓展溫膽湯的臨床應(yīng)用范圍。方法 通過觀察和探討溫膽湯在不寐、胃痛和月經(jīng)先后不定期等病癥治療中的應(yīng)用，結(jié)合臨床實踐，對溫膽湯的應(yīng)用進(jìn)行了整理。結(jié)果 認(rèn)為溫膽湯藥性平和，不寒不燥，既可理氣化痰以和胃治療胃痛，又可治療痰熱內(nèi)擾之不寐，還可以治療肝郁或肝膽火旺的月經(jīng)先后不定期。結(jié)論 溫膽湯有很廣闊的應(yīng)用前景，無論內(nèi)科、婦科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科，通過隨證加減，均可辯證應(yīng)用，療效可靠。

【關(guān)鍵詞】溫膽湯；不寐；胃痛；月經(jīng)先后不定期

溫膽湯見于《三因極一病癥方論》，由《備急千金要方》中溫膽湯衍化而來（《備急千金要方》中溫膽湯無茯苓、大棗）。筆者在多年的臨床實踐中經(jīng)常運用溫膽湯加減治療痰濕、郁滯等病癥，而且常常獲得滿意的療效。今簡述溫膽湯在不寐、胃痛、月經(jīng)先后不定期三病癥中的應(yīng)用，以啟發(fā)溫膽湯在其他病癥方面的應(yīng)用，起到拋磚引玉的作用。文中觀點是本人在臨床實踐中的管見，僅供同道們參考，不妥之處敬請批評指正。

1 溫膽湯簡介

溫膽湯的組成為：半夏6 g，枳實6 g，竹茹6 g，陳皮9 g，茯苓5 g，甘草3 g，生姜5片，大棗1枚。1天1付，水煎服。

功用：理氣化痰，和胃利膽。

主治：膽郁痰擾癥。如膽胃不和之嘔惡呃逆；痰熱內(nèi)擾之虛煩不眠、驚悸不寧；痰火擾心之癲癇、多夢；痰濕蒙蔽清陽之頭暈?zāi)垦５取?/p>

方解：本方證因素體膽氣不足，加之情志不暢，膽失疏泄，氣郁生痰內(nèi)擾神明表現(xiàn)諸證；或內(nèi)擾脾胃導(dǎo)致膽胃不和。膽府為清寧之府，若為邪氣所擾，失其寧謐則見驚悸不安、失眠多夢、煩躁不安；膽胃不和則見嘔吐呃逆；痰濕蒙蔽清竅則可發(fā)生頭暈?zāi)垦５?。治宜理氣化痰，和胃利膽。方中半夏辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功；竹茹甘、微寒，歸肺、胃經(jīng)，有清熱化痰、除煩止嘔之功；陳皮辛、苦、溫，歸脾肺經(jīng)，有理氣健脾、燥濕化痰之功；枳實苦、辛、酸、溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，有破氣除痞、化痰消積之功；茯苓甘、淡、平，歸心、脾、腎經(jīng)，有利水滲濕、健脾安神之功；生姜辛、溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，有解表散寒，溫中止嘔，溫肺止咳之功，且生姜可以解半夏的毒性；大棗甘、溫，歸脾、胃、心經(jīng)，有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神之功；甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方藥性平和，不寒不燥，可以達(dá)到理氣化痰以和胃，使胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾，諸證自除。其方名溫膽湯之“溫”為“溫和”之意，并非“溫?zé)帷敝狻?/p>

2 治療痰熱內(nèi)擾的不寐

不寐又叫失眠，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。指長期的睡眠時間不足或睡眠深度不夠，輕則難以入睡或睡中易醒，似睡似醒，時睡時醒；重者徹夜不眠?？梢詥为毘霈F(xiàn)，也可與眩暈、驚悸、健忘同時出現(xiàn)。是臨床常見病癥，嚴(yán)重影響人們的生活、學(xué)習(xí)、工作和健康。其發(fā)病之廣泛、療效之不穩(wěn)，多年來一直困擾著廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者。

中醫(yī)認(rèn)為，人的睡眠由“心神”主宰，營衛(wèi)氣血陰陽的正常運行是保證心神調(diào)節(jié)睡眠的物質(zhì)基礎(chǔ)。而飲食、情志、年齡、稟賦等均可影響營衛(wèi)氣血陰陽的正常運行，從而影響睡眠。

不寐的病因雖多，但是病理變化不外陽盛陰衰，陰陽失交。辯證不外邪氣侵入之實證和正氣不足之虛證。虛證有氣血虧虛不能養(yǎng)心，治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血；陰虛火旺心神不寧，治療應(yīng)當(dāng)滋陰降火、安神定志。實證常見肝郁化火，應(yīng)當(dāng)疏肝瀉熱；痰熱內(nèi)擾，治療應(yīng)當(dāng)清熱化痰。

溫膽湯治療不寐主要是用于痰熱內(nèi)擾的不寐。癥見睡眠不實、心煩不寧，或多夢易醒、似睡似醒，或胸脘痞悶、噯氣反酸頭暈?zāi)垦?、口苦痰多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

加減應(yīng)用：若熱象較重，心煩口苦明顯者加黃連、梔子；若兼食滯、脘腹脹悶、噯氣反酸者加神曲、山楂、萊菔子；若兼胸悶脅脹，加制香附、柴胡；入睡困難，面紅目赤者，加夏枯草、龍膽草、決明子；大便干者加柏子仁，全瓜樓；若兼陰虛，加麥冬、浮小麥等。

驗案介紹：患者，女，53歲，2012年3月9日初診。訴近2年時常出現(xiàn)失眠。大多數(shù)時間每晚睡眠少于2 h，有時連續(xù)數(shù)日整夜無眠。曾經(jīng)多方治療，遍用中西藥物效果欠佳，今來診治。診見：患者面色無華，精神倦怠，神識恍惚。訴平時每晚不易入睡，即使入睡亦少于2 h，且易驚醒。最近3 d幾乎無眠。兼見胸悶不暢、目眩頭昏、頭重、惡心欲吐、心煩、口干苦、大便干結(jié)、納食不香，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。訴平素嗜食辛辣肥甘。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱癥；中醫(yī)診斷：不寐，證屬痰熱內(nèi)擾、心神不寧。治宜化痰清熱和中安神。處方：茯苓20 g，姜半夏10 g，生甘草6 g，枳實12 g，竹茹15 g，陳皮10 g，黃連10 g，山梔12 g，茯神10 g，柏子仁20 g，青皮12 g，神曲10 g，生姜5片，大棗3枚，水煎服，連服7劑。3月18日二診，諸癥減輕，口已不干苦、心煩及惡心欲吐也消失，大便如常，每晚睡眠已經(jīng)達(dá)到5 h，但仍不實不香，時覺頭昏乏力、飲食無味。于原方去黃連，神曲；加夏枯草20 g，炒麥芽15 g，黨參12 g，炒白術(shù)10 g服14劑，痊愈。隨訪1年無復(fù)發(fā)。

本例患者為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，上擾于心神所致。患者平素嗜食辛辣肥甘，日久積濕生痰生熱，痰熱上擾心神致每晚睡眠不足，且易驚醒，心煩不寧；因痰濕壅遏于中，故而胸悶；痰濕上擾頭目，清陽被蒙，故頭昏目眩、頭重；痰熱停滯于脾胃，則氣機(jī)不暢，胃失和降，故惡心欲吐、口干口苦；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜化痰清熱和中安神，以溫膽湯加味。方中以黃連、山梔清熱瀉火除煩，半夏降逆和胃、燥濕化痰，竹茹清熱化痰、止嘔除煩為君藥；以茯苓、茯神健脾滲濕以絕生痰之源、且寧心安神，枳實行氣消痰，青皮、陳皮理氣燥濕為臣藥；佐以神曲消食和胃，柏子仁安神、且潤腸通便；生姜、大棗、生甘草健脾和胃，為使藥，以調(diào)和諸藥。經(jīng)服用以上諸藥1周，患者宿痰內(nèi)熱已消，諸癥減輕，睡眠增加。后于原方中去黃連、神曲，乃考慮黃連性味苦寒，恐服用日久，有傷脾胃，加用夏枯草降瀉肝火；炒麥芽化食消積；黨參、白術(shù)健脾益胃。再服用調(diào)整后的方藥14劑，患者痊愈。

3 治療濕熱中阻的胃痛

胃痛又稱胃脘痛，是以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。本病可表現(xiàn)于現(xiàn)代西醫(yī)的急慢性胃炎、胃潰瘍、急慢性胰腺炎、消化不良等疾病過程中。

胃痛病因主要由于外邪犯胃、飲食傷胃、情志抑郁、脾胃虛弱等，導(dǎo)致胃氣郁滯、胃失和降，不通則痛。

胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以降為順，不宜郁滯。上述病因如外邪侵犯、飲食不潔不節(jié)等，均可導(dǎo)致胃氣阻滯、胃失和降而發(fā)生胃痛，即不通則痛；同時，胃在五行屬土，如果胃土虛弱，或肝木強(qiáng)盛，極易乘克胃土，如在憂思惱怒、肝氣橫逆時，常?？似⒎肝?，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，使胃失和降發(fā)為疼痛；脾胃同屬中焦，互為表里，故發(fā)生疾病時脾病多涉及胃，胃病也多涉及脾；稟賦不足，脾臟虛弱，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度均能夠引起脾氣虛弱，運化失職，氣機(jī)阻滯發(fā)為胃痛；脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，可以導(dǎo)致虛寒胃痛；若脾潤不及，胃失濡養(yǎng)，則可以導(dǎo)致陰虛胃痛等等。

本人經(jīng)常應(yīng)用溫膽湯加味治療肝膽火旺，兼夾脾虛濕盛的胃痛。效果頗佳。

臨床應(yīng)用時常常根據(jù)具體情況，辯證用藥，靈活加減。如濕偏重者加藿香、蒼術(shù)芳香化濕醒脾；飲食無味兼食積者加炒麥芽、建曲以消食化積；氣滯較重者加加厚樸、枳殼行氣導(dǎo)滯；大便不通者加大黃、芒硝通下；熱邪偏重者加梔子、龍膽草清熱燥濕等。

驗案介紹：患者，男，41歲，2012年7月21日初診?；颊咭陨细共棵浲?、納差4 d為主訴來診。自訴4 d前因飲酒過量引起，今見上腹脹痛，納差，有時惡心欲吐、呃逆泛酸，口干口苦，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅、苔白膩、脈數(shù)。上消化道鋇餐提示：急性單純性胃炎。西醫(yī)診斷：急性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬肝（膽）胃不和、痰熱內(nèi)擾。治以和胃健脾、清肝利膽、理氣化痰、降逆止嘔法。用藥以溫膽湯加減：茯苓12 g，制半夏10 g，生甘草6 g，麩炒枳實8 g，竹茹20 g，陳皮15 g，黃連8 g，花粉15 g，白術(shù)10 g，熟大黃8 g，生姜6 g，大棗6 g。2付，1天1付水煎分2次溫服。7月24日來診述，服2劑，已無惡心嘔吐、反酸、口干等癥；氣短、呃逆、大便干結(jié)亦明顯好轉(zhuǎn)，納食增加。于前方去大黃、黃連；加全瓜樓15 g，茵陳20 g，炒麥芽15 g。再服5劑，諸癥消失。上消化道鋇餐提示：急性單純性胃炎痊愈。

該患者因飲食不節(jié)，滋生痰熱，痰熱內(nèi)擾。痰熱內(nèi)阻，導(dǎo)致氣機(jī)不利，胃氣不和，不通則痛，故患者上腹脹痛、納差；肝（膽）胃郁熱，胃氣上逆，則惡心欲吐，呃逆泛酸；氣滯腸道，傳導(dǎo)失常，故大便干結(jié)；舌質(zhì)紅、苔白膩、脈數(shù)。治以和胃健脾、清肝利膽、理氣化痰、降逆止嘔之法。以溫膽湯加減。方中以半夏降逆和胃、燥濕化痰為君藥；以竹茹清熱化痰、降逆止嘔，枳實行氣消痰，黃連、花粉清熱瀉火滋陰，共為臣藥；佐以陳皮、白術(shù)理氣燥濕健脾，茯苓健脾滲濕，并以熟大黃清熱緩瀉干結(jié)之大便；以生姜、大棗、生甘草益脾和胃而協(xié)調(diào)諸藥為使。使肝（膽）胃之痰熱得以清瀉，諸癥豁然減輕；后考慮大黃、黃連為苦寒之品，久用恐有損脾陽，遂去之；改加用全瓜樓、炒麥芽、茵陳調(diào)養(yǎng)，使患者病情得以痊愈。

4 治療月經(jīng)先后不定期

月經(jīng)先后不定期是指月經(jīng)周期提前或延后7 d以上，連續(xù)3個周期以上者。本病以月經(jīng)紊亂為特征，可以連續(xù)兩三個周期提前又出現(xiàn)一次延后，或兩三個周期錯后又出現(xiàn)一次提前，或提前錯后錯雜不定。本病多發(fā)生于40～50歲的患者，若伴有月經(jīng)量增大者往往可以發(fā)展為崩漏。

本病的發(fā)病機(jī)制主要是肝腎功能失調(diào)，沖任功能紊亂，血海溢蓄功能失常所致。肝藏血，主疏泄，肝氣條達(dá)，疏泄正常，則血海按時滿盈，月經(jīng)周期正常。若情志抑郁、或憤怒傷肝、或肝膽火旺導(dǎo)致肝氣逆亂，疏泄失司，氣血失調(diào)，發(fā)為月經(jīng)先后無定期。腎為先天之本，主封藏。若腎氣虧虛，藏泄失司，沖任失調(diào)，也可發(fā)為月經(jīng)先后不定期。

溫膽湯加減可以治療肝郁或肝膽火旺的月經(jīng)先后不定期癥。

加減應(yīng)用：月經(jīng)量大者加茜草、地榆；月經(jīng)量少者加制首烏、雞血藤；伴陰虛潮熱者加白茅根、地骨皮；伴脅肋脹痛者加青皮、制香附；月經(jīng)色暗紫者加牡丹皮、赤芍；有血塊者加皂角刺、土鱉蟲等。

驗案介紹：患者，女，43歲。2012年1月16日來診。主訴月經(jīng)先后不定期一年余?；颊咂剿匦愿駜?nèi)向，愛生悶氣，工作壓力較大。月經(jīng)周期提前或延后7 d以上，有時連續(xù)兩三個周期提前又出現(xiàn)一次延后，有時兩三個周期錯后又出現(xiàn)一次提前，有時提前與錯后錯雜不定。大多數(shù)時候色暗，量少，有時有血塊。上次月經(jīng)2011年12月26日，昨天月經(jīng)又來，仍然量少，色暗；睡眠不實多夢；口干咽燥，飲食無味。診斷：月經(jīng)先后不定期。辯證：肝膽郁滯型。用溫膽湯加減?？紤]目前正值經(jīng)期，首診用藥如下：茯苓10 g，姜半夏10 g，生甘草6 g，枳實12 g，陳皮10 g，茯神10 g，柏子仁20 g，炒麥芽10 g，牡丹皮10，赤芍10，皂角刺10 g，土鱉蟲10 g。4付，1天1付，水煎分2次溫服。2012年1月22日來診述，用上藥后無不適。用藥后月經(jīng)色轉(zhuǎn)正常，且口干咽燥消失，食欲增加，月經(jīng)于1月20日干凈（帶經(jīng)5 d）。但是仍多夢，時有心煩。用藥：茯苓10 g，姜半夏10 g，生甘草6 g，枳實12 g，竹茹15 g，陳皮10 g，黃連10 g，山梔12 g，茯神10 g，柏子仁20 g，青皮12 g，燈芯草5 g，淡竹葉15 g，生姜5片，大棗3枚，水煎服，連服21劑。于2月14日月經(jīng)按時到來。顏色正常，量可，無塊。隨訪1年均準(zhǔn)時無誤。

溫膽湯在婦科月經(jīng)不調(diào)方面應(yīng)用較普遍。要在準(zhǔn)確辯證，靈活加減，合理用藥。

中圖分類號：R289

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）11-0201-02