劉 闊（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

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股骨遠端單髁骨折治療效果的臨床觀察

劉 闊
（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

【關鍵詞】股骨遠端單髁骨折；治療效果

按AO系統(tǒng)分類方法，股骨遠端骨折可分為A型、B型和C型三類，其中B型單髁骨折又分為B1型股骨外側髁單髁骨折、B2型股骨內側髁單髁骨折和B3型股骨遠端單髁骨折。為使該類患者得到及早康復，筆者以近期吉林省醫(yī)院診治的25例股骨遠端單髁骨折患者為研究對象，采用適當治療方法，探討其療效。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以近期吉林省醫(yī)院診治的25例股骨遠端單髁骨折患者為研究對象，其中男性17例，女性8例；年齡以40歲以下者多見，以高能量和暴力損傷為主，60歲以上者4例，由低能量損傷引起；Letenneur骨折分類，I型15例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。從合并癥看，4例合并同側脛骨內側平臺骨折和內側半月板損傷，4例合并膝關節(jié)外側副韌帶損傷，2例合并前十字韌帶脛骨止點撕脫骨折；從手術類型看，21例行切開復位內固定治療，4例行石膏外固定。

1.2 治療方法：治療的關鍵是關節(jié)面的解剖復位。手術時應按常規(guī)做前內側和后內側兩個切口。先作后內側切口，行內側髁后部骨折復位，用數(shù)枚克氏針臨時固定該部位。再作前內側切口，用螺絲釘固定。根據(jù)骨折塊的大小，經(jīng)前內側切口擰入2枚4.5或6.5 mm松質骨拉力螺釘（或用不等距螺釘和圓錐形螺釘），自前方骨折塊處擰入分離的后方骨塊。盡量置螺釘于髕股關節(jié)內側，擰入時應垂直于骨折部位方向。為減少經(jīng)關節(jié)面置入螺釘損傷關節(jié)軟骨[1]，擰入螺釘時應由前向后，如螺釘必須由后向前固定，則盡量由內后向前外斜形固定，避免經(jīng)關節(jié)面置入螺釘[2]。將所有經(jīng)過關節(jié)面的螺釘做埋頭處理，檢查確認螺釘未穿透后側關節(jié)面，將臨時克氏針拔除。為達到充分顯露的目的，需向外側翻轉腓腸肌內側頭的一部分。如存在骨質疏松，則置一墊圈在螺釘頭下，以防其頭部下沉進入骨皮質。通過植骨恢復壓縮性骨折關節(jié)面平整。對合并脛骨髁、半月板和膝關節(jié)韌帶損傷者，均行Ⅰ期手術治療。

1.3 術后處理：術后常規(guī)留置負壓引流48～72 h，Ⅰ類切口術前1 h開始預防性應用抗菌藥物1次，手術時間較長者術中加用1次，術后3 d左右，體溫正常即停用。用可拆卸式長腿夾板為患肢行外固定；指導患者在術后24 h開始股四頭肌等長收縮訓練，腫脹消退后即可開始進行輕微的主動鍛煉。術后第2～3天開始拄拐行走，僅允許患肢足部點地部分負重。膝關節(jié)活動范圍要逐漸增加，并視情況進行股四頭肌和腘繩肌功能鍛煉。如骨折愈合滿意，術后8周允許部分負重；術后12～14周逐漸完全負重。至骨折臨床愈合前，傷肢不可完全負重。老年患者術后2周給予股骨管型支具（佩戴8～10周），膝關節(jié)內側間室不負重。

1.4 膝關節(jié)功能評定標準：膝關節(jié)功能分四個等級，評定標準為：①優(yōu)秀指膝關節(jié)完全伸直，屈曲約120°，無成角或疼痛，短縮在1 cm以下；②良好指膝關節(jié)完全伸直，屈曲約90°，無痛或偶有疼痛，短縮在1～2 cm；③尚可指伸直差約10°，活動范圍在60°以上，常有輕微痛，內外成角在10°以下，短縮在2～3 cm；④差指伸直差約10°，活動范圍在60°以下，疼痛持久明顯，內外成角在10°以上，短縮在3 cm以上。

2 結 果

21例患者術后膝關節(jié)活動范圍在100°以上，4例老年非手術治療患者在90°左右。由于術后未能積極配合康復鍛煉，2例合并脛骨平臺骨折和2例非手術治療的患者長時間步行后，膝關節(jié)有疼痛感。

25例患者中，按照膝關節(jié)功能評定標準判定，優(yōu)秀15例，良好6例，尚可4例。

3 討 論

股骨遠端單髁骨折多見年輕和老年人，分別常見于高能量和重大暴力損傷與低能量損傷。致傷時膝關節(jié)部分屈曲，脛骨平臺撞擊股骨后髁而造成損傷。后髁骨折線在冠狀位上呈垂直狀，如治療不及時有效，骨折端未解剖復位，關節(jié)內外粘連，可造成相應并發(fā)癥的發(fā)生。所以，應及早明確診斷，并根據(jù)患者具體情況進行積極治療，得到及早康復。

3.1 影像學檢查的診斷價值：后髁骨折線在冠狀位呈垂直狀，正位X線片不能明確顯示骨折線，側位X線片可能漏診移位不明顯的骨折。CT可明確軟骨、骨與軟骨損傷和骨質壓縮情況。懷疑合并韌帶和半月板損傷時，盡量行MRI檢查，使患者得到及早診斷并制定合理的手術和術后康復方案。

3.2 確定治療方案：無移位者可采取非手術治療。石膏固定后托制動膝關節(jié)于伸直位，腫脹消退后改為樹脂管型外固定?；颊呦リP節(jié)應輕度外翻位固定，股骨外髁骨折需輕度內翻位固定，此時應密切觀察骨折是否再移位。

保守治療無移位骨折可出現(xiàn)骨折再移位。用石膏固定時，膝部腫脹較明顯，膝關節(jié)未完全伸直；或膝部腫脹消退后未及時更換石膏有關。膝關節(jié)屈曲時，后髁骨折碎塊和脛骨平臺后方相抵觸；此時膝后方關節(jié)囊較松弛，對B3型骨折塊固定作用不大。對完全伸膝位外固定者，制動時間應在4周以下，否則會影響膝關節(jié)功能的恢復。

3.3 術中保護軟組織：Ⅰ型和Ⅲ型后髁骨折塊仍附著部分軟組織，部分血液供應尚存。Ⅱ型骨折后髁碎骨塊可能無附著軟組織，骨折線越靠近股骨髁后方附著可能性越小，Ⅱc型骨折時附著可能性最低，易發(fā)生術后愈合延遲、骨不連和骨壞死。

所以，醫(yī)師手術操作要精細，并仔細保護軟組織保護。嚴禁廣泛軟組織剝離，不能為了復位而復位，隨意切斷與骨折塊相連的軟組織。

3.4 骨折并發(fā)癥及其防治：高能量損傷尤其是嚴重骨血供破壞，開放性骨折，廣泛軟組織剝離，長時間暴露創(chuàng)口，術者經(jīng)驗不足為術后感染的易患因素。所以手術時機選擇要適宜，手術操作要細致，術中注意保護軟組織，預防性應用抗菌藥物，內固定可靠，術后引流徹底，可控制術后感染的發(fā)生。

預防下肢深靜脈血栓要求操作輕柔精細，不得在腘窩或小腿下方單獨置墊抬高下肢，多做深呼吸和咳嗽，行足踝伸屈活動，穿著下肢逐級加壓彈力襪，避免延遲手術老年患者用硬膜外麻醉，圍術期應用低分子肝素。

術中復位不佳、軟組織損傷重和術后過早負重可致骨不連、畸形愈合和內固定失效。術前拍健側X線片以確定正確解剖對線和內植物位置。術后盡早功能鍛煉，早期持續(xù)被動運動輔助訓練，之后加強主動鍛煉輔被動鍛煉。內固定不夠穩(wěn)固者，應延遲活動。術后外固定時間在4周以下。

選擇適宜手術時機，細致手術操作，骨折解剖復位，堅強內固定，早期膝關節(jié)功能鍛煉，效果較為滿意。

參考文獻

[1] 李美宏.股骨內髁后部骨折2例[J].實用骨科雜志,2001,7(1):76.

[2] 戈兵,王培剛,趙楷生,等.松質骨螺釘治療股骨后髁骨折[J].臨床骨科雜志,2000,3(1):64.

中圖分類號：R683

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0163-02