上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院(上海，200060)

何文姬　張瑞娟　卜建宏1　高書榮△

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·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

高書榮治療非酒精性脂肪性肝病驗(yàn)案二則*

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院(上海，200060)

何文姬張瑞娟卜建宏1高書榮△

高書榮非酒精性脂肪肝病驗(yàn)案脂肪肝合劑

非酒精性脂肪性肝病是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素導(dǎo)致的以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征。中醫(yī)雖無相關(guān)病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”、“肝積”、“肝癖”、“積聚”、“痞滿”等范疇。足厥陰肝經(jīng)經(jīng)小腹，止于乳頭下第六肋間，布于兩脅，《靈樞·五邪》篇云：“邪在肝，則兩脅中痛?！?其病因病機(jī)，一般多認(rèn)為是肝氣郁結(jié)，疏泄失常，以致氣機(jī)阻滯，氣病及血，而致血流不暢；或肝病傳脾，脾失運(yùn)化，水濕貯留，日久生痰，以致痰濕交結(jié)，內(nèi)郁于肝膽而成本病。周學(xué)海在其《讀醫(yī)隨筆》中說：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲……積聚、痞滿、眩暈……皆肝氣不能舒暢所致也?！?/p>

高書榮老師潛心醫(yī)療30余載，熟讀各家經(jīng)典，具有相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。不僅善以方傳人，更要求精研經(jīng)典，在準(zhǔn)確把握治法治則的基礎(chǔ)上，方藥靈活多變，隨證加減，因人而異。高師自擬脂肪肝合劑(赤 芍18g、炒白術(shù)15g、生山楂15g、預(yù)知子9g、桃 仁12g、連 翹 12g)治療脂肪肝，臨床療效顯著，并完成上海市普陀區(qū)科委課題《脂肪肝合劑治療非酒精性脂肪肝臨床研究》。其中赤芍清熱涼血，生山楂消食化瘀，預(yù)知子疏肝活血，桃仁活血祛瘀，四味藥均入肝經(jīng)，配合白術(shù)健脾益氣，取其見肝之病知肝傳脾必先實(shí)脾之意。全方共奏疏肝健脾、活血消積之功?，F(xiàn)將高書榮老師的治療非酒精性脂肪性肝病的病例舉例如下，以供交流。

案例一

曹某，女，52歲，2016年3月29日初診。

主訴：右脅隱痛1月。病史：患者否認(rèn)飲酒及病毒性肝炎史。平素飲食喜油膩，不喜運(yùn)動(dòng)。近一月來，患者訴右脅隱隱刺痛，面色青黃，乳房偶有刺痛，急躁易怒，腰酸乏力，厭油，胃口不佳，少寐多夢(mèng)，尿色黃，大便干。舌質(zhì)黯有紫斑，舌底靜脈青紫，苔薄膩，脈弦細(xì)。

檢查：肝功能正常。血脂：甘油三酯 4.6mmol/L(<1.7mmol/L)，低密度脂蛋白 3.6mmol/L(<2.1-3.1mmol/L)。3月1日B超示肝細(xì)胞脂肪中度浸潤(rùn)。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證：肝郁氣滯，血瘀化熱。治則：疏肝理氣，清熱活血。方藥：赤芍 27g，預(yù)知子 9g，桃仁 12g，生山楂 15g，炒白術(shù) 15g，連翹 18g，炒白芍 30g，紅花 9g，丹參 30g，荷葉 30g，枳殼 9g，大腹皮 15g，路路通 9g，鹽杜仲 15g，川牛膝 9g，14劑，水煎服，日服2次。

二診(2016年4月12日)：患者右脅隱隱刺痛減輕，無乳房脹痛，急躁易怒緩解，厭油，腰酸乏力，胃口改善。舌質(zhì)黯，苔薄膩，脈弦細(xì)。原方14劑，水煎服，日服2次。

三診(2016年4月26日)：患者右脅隱隱刺痛偶作，無厭油，腰酸乏力，胃口改善，二便正常。舌質(zhì)黯，苔薄膩，脈弦細(xì)。原方14劑，水煎服，日服2次。

按原方，堅(jiān)持服用2月后無脅痛。復(fù)查血脂：甘油三酯 3.1mmol/L，低密度脂蛋白 3.3mmol/L。B超示肝細(xì)胞脂肪輕度浸潤(rùn)。

按：該患者平素飲食喜油膩，且不好運(yùn)動(dòng)，膏脂堆積，日久生滯，影響肝的疏泄功能。胸脅部是肝經(jīng)循行路徑，肝失疏泄，氣滯血瘀，故右脅隱隱刺痛、乳房刺痛、舌質(zhì)黯有紫斑、舌底靜脈青紫、脈弦。肝郁氣滯，七情化火，故急躁易怒、少寐多夢(mèng)、尿色黃。油膩中阻，阻礙運(yùn)化，故厭油、胃口不佳。患者血瘀為甚，方中重用活血藥物，赤芍、生山楂、桃仁、紅花、丹參、預(yù)知子，以活血散血、破瘀消脂。枳殼、大腹皮、路路通理氣行血，氣行則血行，血行則瘀不留。血瘀化熱，予連翹清熱。炒白芍養(yǎng)肝柔肝，以防戧伐正氣。川牛膝引血下行，鹽杜仲補(bǔ)腎填精，寓滋水涵木之義。

案例二

沈某，女，62歲，2016年1月5日初診。

主訴：脅痛腹脹1周。病史：患者近半年工作緊張，睡眠不佳。近一周來，右脅隱痛，胃脘作脹，頭暈乏力，體虛易感冒，惡寒，郁郁寡歡，膝關(guān)節(jié)酸軟，胃口不佳，納谷不馨，每頓幾口飯，嗜睡，寐中多夢(mèng)，大便溏薄。舌質(zhì)淡黯，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)。

檢查：2015年12月20日體檢B超示肝脂肪輕度浸潤(rùn)。胃鏡示慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)診斷：肝積。辨證：肝郁脾虛，氣虛血瘀。治則：疏肝健脾，益氣活血。方藥：赤芍 9g，炒白術(shù) 15g，生山楂 15g，預(yù)知子 9g，連翹 9g，太子參 15g，茯苓 15g，山藥 15g，黃芪 15g，仙鶴草 15g，丹參 15g，川牛膝 9g，炒白芍 15g，大棗 9g，肉桂3g(后下)，14劑，水煎服，日服2次。

二診( 2016年1月19日)：患者右脅隱痛減輕，胃脘作脹好轉(zhuǎn)，乏力改善，情緒好轉(zhuǎn)，納谷不馨，大便呈厚糊狀。舌質(zhì)淡黯，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弦。原方14劑，水煎服，日服2次。

三診( 2016年2月3日)：患者無脅痛及胃脘作脹，體力能勝任日常生活，情緒平穩(wěn)，近二周未感冒，胃口改善，每頓小半碗飯，大便成形。舌質(zhì)黯，苔薄，脈細(xì)弦。原方14劑，水煎服，日服2次。復(fù)查B超示肝細(xì)胞見散在脂肪浸潤(rùn)。

按：該患者勞累過度，情緒緊張，影響肝的疏泄功能。右脅隱痛、郁郁寡歡，為肝郁之象，以脂肪肝合劑疏肝活血。大便溏薄，故不用桃仁，同時(shí)減少連翹用量，以防滑利大腸之弊。木旺土虛，見胃脘作脹，體虛易感，納谷不馨，大便溏薄，故在炒白術(shù)護(hù)脾基礎(chǔ)上，加用多味健脾益氣藥物，如太子參、茯苓、山藥、黃芪、仙鶴草、大棗，以期顧護(hù)中焦。脾主肌肉，失于濡養(yǎng)，見乏力、膝關(guān)節(jié)酸軟，予丹參活血，川牛膝引血下行。體虛易感，惡寒，苔白，予肉桂溫振元陽。該患者脾虛源于肝郁，肝氣條達(dá)，則脾氣調(diào)順。

脂肪肝合劑在臨床治療非酒精性脂肪性肝病，收效令人滿意。其中赤芍含有豐富的苷類化合物，如芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等。藥理作用研究證明其具有保護(hù)肝臟、抗腫瘤等作用，具有廣泛的藥理活性?！侗静菥V目》描述生山楂“化飲食，消肉積，癥瘕痰飲，痞滿吞酸，滯血痛脹?！爆F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，山楂總黃酮能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善肝功能、防治脂肪肝[1、2]。有報(bào)道[3]指出，桃仁提取物和蟲草菌絲具有抗血吸蟲病肝纖維化作用，可有效地促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)，改善門脈高壓，調(diào)整機(jī)體異常的免疫狀態(tài)。從預(yù)知子中分離得到的化合物主要為三萜皂苷(TSAF)、氨基酸類物質(zhì)，多以常春藤皂苷元和齊墩果酸為母核，有保護(hù)肝細(xì)胞，抗氧化的作用[4]。TSAF還可抑制肝自發(fā)性脂質(zhì)過氧化,對(duì)CCl4、H2O2、Fe2+-VC誘導(dǎo)的肝過氧化損傷具有保護(hù)作用[5]。連翹煎劑能明顯降低大鼠皮下注射四氯化碳引起的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶活性增高，同時(shí)明顯減輕肝臟壞死和變性，肝細(xì)胞內(nèi)積蓄的肝糖元及核糖核酸含量大部分恢復(fù)或接近正常，表明連翹具有抗肝損傷作用。其中連翹酯苷、齊墩果酸和熊果酸是連翹抗肝損傷的有效成分[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)病機(jī)制，比較流行 “二次打擊學(xué)說”，認(rèn)為胰島素抵抗是脂肪肝的主要啟動(dòng)因素[7]。其在中醫(yī)辨證中，也有痰瘀互阻之病理基礎(chǔ)。故今后進(jìn)一步還可嘗試改善胰島素抵抗治療，觀察臨床療效。

[1]葉希韻，徐敏華，李曉峰，等．山楂葉總黃酮降血脂防治鵪鶉脂肪肝形成的實(shí)驗(yàn)研究[J]．復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，36(2)：142．

[2]羅先欽，黃崇剛，伍小波，等．山楂總黃酮對(duì)復(fù)合因素致大鼠脂肪肝模型脂質(zhì)代謝與低密度脂蛋白受體表達(dá)的影響[J]．中草藥，2011，42(7)：1367．

[3]劉平．肝硬化及肝纖維化的中醫(yī)藥治療[J]．肝臟，2002，7(1)：33．

[4]高亞玲，張靜，高秀玲，等．預(yù)知子的化學(xué)成分、藥理作用與臨床應(yīng)用研究[J]．河北化工，2011，34(5) ：35- 37．

[5]賀海波，秦文，曾建紅，等．預(yù)知子三萜皂苷體外抗脂質(zhì)過氧化和紅細(xì)胞溶血作用的研究[J]．湖北農(nóng)業(yè)科學(xué)，2016，55(7) ：1758- 1761．

[6]徐春媚，王文生，曹艷紅，等. 連翹護(hù)肝作用的驗(yàn)研究[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2001，24(1)：10- 12．

[7]Angulo P,Lindor KD.Non-alcoholic fatty liver disease[J].Gastroenterol Hepatol,2002,17(Supp 1):S186-S190.

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