楊革 張偉 嚴(yán)萍

肺原位腺癌臨床病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊革 張偉 嚴(yán)萍

目的探討肺原位腺癌(AIS)的臨床病理特點,總結(jié)其病理及鑒別診斷特點。方法通過對3例AIS患者進(jìn)行臨床、組織病理學(xué)觀察,復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并討論總結(jié)其診斷及鑒別診斷特點。結(jié)果AIS好發(fā)于女性,與吸煙無關(guān)。鏡下瘤細(xì)胞貼壁生長,立方形、圓形,靴釘樣,細(xì)胞漿紅染或透明,核漿比增大,核染色質(zhì)粗,可見核仁,未見間質(zhì)、血管、胸膜浸潤。結(jié)論AIS是一種肺腺癌浸潤前病變,因其無明顯臨床癥狀易被誤診、漏診,因此,提高對其臨床病理特征的認(rèn)識具有重大意義。

肺原位腺癌；病理學(xué)特征；診斷

AIS是國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)、美國胸科學(xué)會(ATS)及歐洲呼吸學(xué)會(ERS)聯(lián)合擬定的肺腺癌新的分類［1］(本文簡稱2011年版肺腺癌新分類)中提出的概念,用以取代已往的細(xì)支氣管肺泡癌(BAC),但它又不同于BAC。AIS屬腺癌譜系中的浸潤前病變,如早期發(fā)現(xiàn),完整切除,其生存率可達(dá)100%［2］,但因其臨床癥狀不具備特異性［3］,易誤診、漏診,甚至許多醫(yī)生還在沿用2004年病理分型,對AIS的認(rèn)識較為混亂。因此,復(fù)習(xí)總結(jié)AIS的臨床病理特點,提高對其臨床病理學(xué)特征的認(rèn)識具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010～2015年本院病理科診斷的3例AIS,均為女性,無吸煙史,年齡35～50歲,平均年齡45歲。其中2例為單位體檢時發(fā)現(xiàn)肺周占位性病變,CT示右肺上葉毛玻璃樣不透光區(qū),余無陽性體征。1例有咳嗽、發(fā)熱病史,無咳血、咳痰,CT示左肺上葉近胸膜處肺炎樣病變區(qū),抗炎治療后未見縮小及增大,余無異常。行肺葉切除術(shù)后送檢。

1.2 方法 通過對3例AIS進(jìn)行臨床、組織病理學(xué)觀察,復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并討論總結(jié)其診斷及鑒別診斷特點。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 近胸膜腫物1.8cm×1.0cm×0.5cm；1.3cm× 0.8cm×0.6cm；1.0cm×0.8cm×0.5cm,無包膜,灰黑色,質(zhì)軟,略實,界不清,未見累及胸膜。

2.2 鏡檢 肺泡結(jié)構(gòu)存在,瘤細(xì)胞貼肺泡壁生長,細(xì)胞密集,立方形、圓形,胞漿紅染或透明,核漿比增大,核圓形、橢圓形,明顯的核重疊,核染色質(zhì)粗,核仁明顯,位于細(xì)胞頂部,可見核分裂。未見間質(zhì)、血管、胸膜浸潤,間質(zhì)見硬化。

2.3 病理診斷 肺原位腺癌非粘液細(xì)胞型。

3 討論

肺癌是世界上發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤,腺癌是其最常見的組織學(xué)類型,且發(fā)生率持續(xù)上升。為適應(yīng)臨床和基礎(chǔ)研究的進(jìn)展,統(tǒng)一組織學(xué)分類、診斷術(shù)語、診斷標(biāo)準(zhǔn),國際肺癌研究協(xié)會、美國胸科學(xué)會、歐洲呼吸學(xué)會聯(lián)合擬定了肺腺癌新的分類。在2011年新分類中棄用“BAC”,而代之為“AIS”,并給予明確定義,診斷標(biāo)準(zhǔn)也更加嚴(yán)格,強(qiáng)調(diào)為肺內(nèi)孤立性腫物≤3cm,肺泡腔結(jié)構(gòu)存在,瘤細(xì)胞貼壁生長,無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤,肺泡腔內(nèi)無乳頭、微乳頭、瘤細(xì)胞存在,瘤細(xì)胞常由Clara細(xì)胞或Ⅱ型肺泡上皮組成,但區(qū)別兩者無臨床意義。AIS屬于肺腺癌浸潤前病變,早期發(fā)現(xiàn),完整切除,其生存率為100%。但在國內(nèi),很多醫(yī)生對其臨床指導(dǎo)意義仍存疑慮,甚至還在使用2004年病理分型,對BAC、AIS認(rèn)識較為混亂。劉薇等［4］以新分類為基礎(chǔ)的193例特殊類型肺腺癌的臨床特征及預(yù)后分析研究中指出,2004年WHO將BAC進(jìn)一步細(xì)化為單純BAC,BAC伴局部浸潤和伴BAC成份的混合型腺癌。2011年國際肺癌研究協(xié)會,美國胸科協(xié)會及歐洲呼吸學(xué)會共同將BAC重新細(xì)化分類,將其歸為AIS及微浸潤腺癌(MIA)。該研究結(jié)果顯示確診時TNM分期、是否出現(xiàn)臨床癥狀,原發(fā)病灶大小、治療方式是影響預(yù)后的因素；確診時TNM分期較早,未出現(xiàn)臨床癥狀,腫瘤直徑≤3cm(AIS和MIA),接受手術(shù)治療者生存時間長；而性別、年齡、腫瘤家族史、癥狀持續(xù)時間及吸煙史不是影響生存的因素。但在劉薇等［4］的研究中AIS 34例(17.6%),MIA36例(18.7%),其他浸潤型腺癌123例(63.7%),沒有將AIS進(jìn)行單獨系統(tǒng)的研究,其生存率與新分類比較有出入。

肺AIS因常位于肺周、患病年齡較其他類型肺癌要年輕,且無明顯臨床癥狀或特異性臨床表現(xiàn)而被忽略。CT使用的增加使小的周圍型結(jié)節(jié)識別增多,AIS檢出增多,CT常表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié),肺窗上呈密度輕度增高,邊緣清楚的區(qū)域內(nèi)支氣管、血管可見［5,6］,臨床醫(yī)師常按肺炎治療,錯過最佳治療時期。

AIS應(yīng)與以下病變做好鑒別診斷：①不典型腺瘤性增生(AAH)。AAH一般＜5mm,細(xì)胞增生不如AIS密集,異型性沒有AIS明顯,AAH細(xì)胞具有明顯的異質(zhì)性和細(xì)胞間隔,襯覆細(xì)胞體積大,可以獨特的“間斷性”襯覆方式突入肺泡腔,胞質(zhì)通常沒有特征性,偶爾可見小空泡［7］。②AIS伴硬化與MIA鑒別。MIA為肺內(nèi)的孤立性腺癌,其瘤體≤3cm,以貼壁生長為主,最大浸潤灶直徑≤5mm,浸潤成份為腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或?qū)嵭孕偷纳L方式,間質(zhì)中肌纖維母細(xì)胞增生明顯,無血管、或胸膜侵犯,或腫瘤灶內(nèi)無壞死。MIA浸潤成份異型性更明顯,間質(zhì)中纖維組織增生更明顯可與之鑒別。③瘢痕及機(jī)化性肺泡損傷的反應(yīng)性不典型肺泡細(xì)胞增生鑒別。肺炎或先前化療或放療病史對比很有幫助。④肺泡性腺瘤。界限清楚的生長方式,缺乏細(xì)胞異型性可把肺泡性腺瘤與AIS區(qū)別。⑤一些轉(zhuǎn)移性腺癌少數(shù)情況下可能沿肺泡間隔播散,與AIS相似。免疫組化可幫助解決此問題。轉(zhuǎn)移性腺癌細(xì)胞角蛋白20(CK20)、CDX2陽性；AIS呈CK7、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)陽性。

綜上所述,AIS是2011年版肺腺癌新分類中新增加概念,在新分類中其定義明確,在臨床工作中少見,易誤診、漏診,要求病理醫(yī)師要與臨床醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師互相溝通,密切合作,嚴(yán)格掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn),早期診斷早期治療,對患者預(yù)后意義重大。

［1］Trais WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma.J Thorac Oncol,2011,6(2):244-285.

［2］黃受方.國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會國際多學(xué)科肺腺癌分類(2011年版)解讀.中華病理學(xué)雜志,2011,40(12):793-796.

［3］岳東生,王長利,張真發(fā),等.107例細(xì)支氣管肺泡癌臨床特征及預(yù)后分析.中國腫瘤臨床,2007,34(9):515-518.

［4］劉薇,張翠翠,李凱.193例特殊類型肺腺癌的臨床特征及預(yù)后分析.中國腫瘤臨床,2013,40(14):846-850.

［5］崔亞艷,張杰,笪冀平,等.肺非粘液型原位腺癌與非特殊性浸潤性腺癌中突變P53蛋白過表達(dá)的意義.中華病理學(xué)雜志,2015,44(3):175-178.

［6］肖時滿,張玉,強(qiáng)金偉,等.超高分辨率CT(UHRCT)鑒別肺原位腺癌(AIS)與微浸潤癌(MIA).復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,41(3):285-289.

［7］劉偉,余英豪.肺腺癌2011年國際新分類.實用癌癥雜志,2012,27(4):432-434.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.058

2016-01-08］

113008 撫順市中醫(yī)院病理科(楊革 嚴(yán)萍)；撫順市礦務(wù)局總院病理科(張偉)