張　萍　龐　曉

(石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科，新疆　石河子　832000)

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高血壓、糖尿病患者血壓變異性與微量白蛋白尿的關(guān)系

張萍龐曉

(石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科，新疆石河子832000)

摘要〔〕目的觀察高血壓和高血壓伴糖尿病患者微量白蛋白尿(MAU)與血壓變異性(BPV)、血壓晝夜節(jié)律及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的關(guān)系。方法入選住院治療的高血壓患者50例(EH組)，高血壓伴糖尿病患者50例(EH+DM組)，無高血壓及糖尿病病史的對(duì)照組50例，高血壓患者行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，所有入選者均行MAU和血清一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)-1水平測(cè)定。結(jié)果①與EH組相比，EH+DM組BPV增大、非杓型和MAU(+)的例數(shù)增多(P<0.05)。②血清 NO含量，EH+DM組>EH組>對(duì)照組(P<0.01)；ET-1含量，EH+DM組

關(guān)鍵詞〔〕高血壓；高血壓伴糖尿?。晃⒘堪椎鞍啄?；血壓變異性

第一作者：張萍(1988-)，女，碩士，主要從事心血管疾病研究。

微量尿蛋白(MAU)是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)〔1〕，它不僅反映了腎小球內(nèi)皮功能的受損，同時(shí)也是全身血管內(nèi)皮損傷的一個(gè)重要標(biāo)志〔2〕，而后者則是動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展的核心機(jī)制之一〔3〕，因此MAU的存在常常提示動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的病理生理過程已經(jīng)啟動(dòng)〔4〕。高血壓(EH)與糖尿病(DM)是導(dǎo)致MAU的主要原因〔5〕，在此類患者中MAU的檢出率明顯高于一般人群，隨著血壓水平的增高與疾病病程的延長(zhǎng)，患者發(fā)生MAU的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不僅真實(shí)地反映了各時(shí)間點(diǎn)的血壓狀況，而且揭示了EH患者血壓波動(dòng)特點(diǎn)及晝夜變化規(guī)律。血壓變異性(BPV)獨(dú)立于24 h平均血壓預(yù)測(cè)心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生〔6〕，BPV增大導(dǎo)致血流對(duì)血管壁的應(yīng)切力變異相應(yīng)增大，促使血管收縮和痙攣，觸發(fā)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂〔7〕。 本研究通過觀察EH、EH合并DM患者的24 h動(dòng)態(tài)血壓變化，檢測(cè)MAU和血清NO、內(nèi)皮素(ET)-1水平，探討B(tài)PV、血壓晝夜節(jié)律與MAU及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的關(guān)系。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象入選2012年10月至2013年12月在石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科住院的明確診斷EH、DM的患者，對(duì)照組為同期住院排除EH、DM患者；排除①繼發(fā)性EH；②嚴(yán)重肝、腎功能不全；③尿常規(guī)檢查陽(yáng)性；④合并焦慮抑郁、服用避孕藥、麻黃素和茶堿類藥物者。

1.2方法

1.2.1EH的診斷①根據(jù)2013版歐洲高血壓指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：安靜狀態(tài)下非1日檢測(cè)血壓3次以上收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；②既往有高血壓病史，現(xiàn)正在服用降壓藥物治療的患者。

1.2.2糖尿病的診斷①依照2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L；在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②既往已確診為DM，現(xiàn)正在接受降糖治療的患者。

1.2.3MAU的判斷尿白蛋白肌酐(UACR)比值為30～300 mg/g。

1.2.4血壓模式杓型血壓：(白天平均SBP-夜間平均SBP)/白天平均SBP=10%～20%；非杓型血壓：(白天平均SBP-夜間平均SBP)/白天平均SBP<10%。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.124 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所有受試者均于早10∶00在左上臂佩帶時(shí)間設(shè)定統(tǒng)一的全自動(dòng)無創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。白晝10∶00～22∶00每30 min監(jiān)測(cè)1次；夜間22∶00～次日10∶00每60 min監(jiān)測(cè)1次，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析有效記錄>80%的患者，包括24 h平均收縮壓、舒張壓，白晝、夜間平均收縮壓、舒張壓，24 h血壓晝夜節(jié)律情況。滿足24 h血壓均值<130/80 mmHg，白晝血壓均值<135/85 mmHg，夜間血壓均值<125/75 mmHg者為血壓正常。以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)得到的24 h日間、夜間SBP和DBP的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異的指標(biāo)。

1.3.2MAU的測(cè)定采集首次尿檢測(cè)UACR，若為30～300 mg/g即可診斷為MAU。

1.3.3NO、ET-1測(cè)定所有研究對(duì)象于清晨安靜狀態(tài)下抽取靜脈血，采用放免法測(cè)定內(nèi)皮素，采用硝酸根還原酶法測(cè)定血清NO。

1.3.4生化指標(biāo)檢測(cè)尿酸、肌酐、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，測(cè)定試劑由羅氏公司提供，經(jīng)羅氏全自動(dòng)生化測(cè)定儀測(cè)定所得。入院時(shí)同時(shí)記錄年齡、性別、血壓、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)及方差分析，變量之間的相關(guān)性采用多元相關(guān)分析。

2結(jié)果

2.1三組患者的一般臨床資料三組間的年齡、性別、尿素氮、肌酐相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，EH組和EH+DM組中BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C均增高(P<0.05)；HDL-C低于對(duì)照組(P<0.05)；EH組與EH+DM組間比較BMI、SBP、DBP、TG、LDL-C及HDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2EH組與EH+DM組血壓與MAU的關(guān)系與EH組BPV增大、非杓型和MAU(+)的陽(yáng)性例數(shù)比較(13、16、15例)，EH+DM組明顯增多29、28、25例(P<0.05)。杓型血壓患者M(jìn)AU(+)檢出率較非杓型血壓患者增大(26.79%vs 56.82%，χ2=0.962，P=0.002)。

2.3血漿NO、ET-1水平測(cè)定血清 NO含量，EH+DM組>EH組>對(duì)照組(P<0.01)；ET-1含量，EH+DM組

2.4SBPV增大與NO、ET-1相關(guān)性分析在EH組和EH+DM組，SBPV與ET-1含量呈正相關(guān)(r=0.506,P<0.01)，與NO含量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.438,P<0.01)。

表1　三組患者一般臨床資料

與對(duì)照組比較:1)P<0.05

表2　患者血漿NO、ET-1水平測(cè)定

與其他組比較:1)P<0.05

3討論

白蛋白是循環(huán)血液中正常存在的蛋白質(zhì)，由于腎小球?yàn)V過膜的慮過作用和腎小管的重吸收作用，生理狀態(tài)下尿液中僅有極微量的白蛋白排出(<30 mg/24 h)。在某些病理?xiàng)l件下經(jīng)腎臟排泄的白蛋白可增加，若24 h尿液中白蛋白排泄量在30～300 mg，或8 h尿白蛋白定量20～200 μg/min，或尿白蛋白排泄率(UAER)比值為30～300 mg/g時(shí)，稱為MAU〔8〕。

EH、DM是導(dǎo)致MAU的主要原因，本研究亦顯示此類患者中MAU的檢出率明顯高于一般人群，且在EH合并DM患者中，腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，相當(dāng)一部分EH、DM患者同時(shí)存在BPV增大和血壓晝夜節(jié)律紊亂，且在MAU檢出率最高的EH+DM患者中，BPV增大和非杓型血壓的檢出率也顯示最高，提示血壓波動(dòng)性增大，血壓節(jié)律異常的EH、DM患者可能更容易出現(xiàn)腎臟損害和MAU。

BPV增大導(dǎo)致血流對(duì)血管壁的應(yīng)切力變異相應(yīng)增大，促使血管收縮和痙攣，觸發(fā)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，本研究顯示隨BPV增大、MAU(+)檢出率隨之增加，尤其在EH+DM患者中更加明顯，BPV與MAU存在相關(guān)性，提示臨床診療中，在有效控制血壓負(fù)荷值的同時(shí)需關(guān)注控制BPV，減少各種原因?qū)е碌腂PV增大，盡可能恢復(fù)高血壓正常的晝夜節(jié)律，為靶器官提供更多保護(hù)。

非杓型血壓MAU(+)檢出率大于杓型血壓者，提示血壓節(jié)律的紊亂與MAU可能相關(guān)，但二者是否為因果關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究探討。

EH、EH合并DM患者血漿NO降低、ET-1升高存在內(nèi)皮功能紊亂。研究中，EH組與EH+DM組中BPV增高、MAU(+)例數(shù)增高、血清NO降低、ET-1升高，亦提示BPV、MAU與內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)，BPV增高可能通過加重內(nèi)皮損傷，影響腎小球毛細(xì)血管功能導(dǎo)致MAU。

EH、DM是MAU的主要病因。MAU的發(fā)生與24 h BPV增加有一定關(guān)系，而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂在其中可能起到介導(dǎo)作用，對(duì)此類患者的治療在矯正不良生活習(xí)慣、綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上有效控制血壓、血糖，減小BPV，改善血管內(nèi)皮功能，將會(huì)為患者提供更多器官保護(hù)作用。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：龐曉(1968-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事高血壓的基礎(chǔ)與臨床研究。

中圖分類號(hào)〔〕R544.1〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6111-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.049