嚴(yán)　峻　盧桂花　阮玉山　廖興勝　羅　昱　肖紹文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西　南寧　530021)

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三維計(jì)算機(jī)斷層血管造影在診斷老年術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤中的價(jià)值

嚴(yán)峻盧桂花阮玉山廖興勝羅昱肖紹文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧530021)

摘要〔〕目的比較三維計(jì)算機(jī)斷層血管造影(3D-CTA)與當(dāng)前的“金標(biāo)準(zhǔn)”數(shù)字減影造影術(shù)(DSA)在術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤診斷中各自準(zhǔn)確性。方法對(duì)56例行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的老年患者進(jìn)行3D-CTA檢查，用ROC曲線來比較3D-CTA與DSA的診斷性能。 結(jié)果56例老年患者中有69個(gè)動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)， DSA檢測(cè)到8個(gè)殘余腦動(dòng)脈瘤，3D-CTA檢測(cè)到7個(gè)殘余腦動(dòng)脈瘤。3D-CTA的敏感性和特異性為81.25%和97.92%,準(zhǔn)確度為95.54%。ROC曲線下面積(AUC)是0.928，ROC分析發(fā)現(xiàn)3D-CTA診斷性能好。 結(jié)論研究認(rèn)為3D-CTA可作為老年病人術(shù)后殘余動(dòng)脈瘤檢測(cè)的替代方式。3D-CTA的敏感性和特異性能夠十分接近傳統(tǒng)DSA檢測(cè)方法。3D-CTA作為一種性價(jià)比高、非侵入性的方法,非常適用于老年病人，對(duì)初始和長期評(píng)估殘余動(dòng)脈瘤可以替代DSA的檢出手段。

關(guān)鍵詞〔〕殘余腦動(dòng)脈瘤(RA)；三維計(jì)算機(jī)斷層血管造影；數(shù)字減影血管造影

第一作者：嚴(yán)峻(1978-)，男，在讀博士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的解剖及臨床應(yīng)用研究。

傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影(DSA)一直被視為評(píng)價(jià)殘余或復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,作為一種篩選方法DSA不但有創(chuàng)傷性而且耗時(shí)〔1〕。且給老年病人帶來眾多并發(fā)癥。三維計(jì)算機(jī)斷層血管造影(3D-CTA)已被廣泛應(yīng)用于老年腦動(dòng)脈瘤術(shù)前評(píng)價(jià)當(dāng)中〔2〕。研究指出,3D-CTA診斷精度可與DSA相比,尤其是在中型動(dòng)脈瘤(> 3 mm)〔3〕診斷。在一些醫(yī)療中心,術(shù)前評(píng)估腦動(dòng)脈瘤，3D-CTA已經(jīng)取代DSA〔4〕。很少有文章報(bào)道用3D-CTA評(píng)價(jià)開顱術(shù)后的老年動(dòng)脈瘤患者，在用鈦夾夾閉動(dòng)脈瘤的老年患者中，3D-CTA被認(rèn)為是非常有價(jià)值的方案〔5,6〕。 本研究使用ROC來在檢測(cè)殘余或復(fù)發(fā)的腦動(dòng)脈瘤，以確定3D-CTA診斷的準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1一般資料自 2009 年 3 月至 2013年 7月，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的56例行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的老年患者，男 24 例，女 32例，年齡 60～82 歲，平均 74.15 歲。所有老年患者都接受外科手術(shù)使用鈦合金動(dòng)脈瘤夾(目前鈦動(dòng)脈瘤夾;Aesculap AG,Tuttlingen、德國)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)所有開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的老年病人均行 3D-CTA、DSA病例。年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：行 3D-CTA 或 DSA 檢查失敗者。

1.3檢查時(shí)間31個(gè)患者在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行DSA和3D-CTA檢查，14例病人在手術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行該檢查，11例患者在手術(shù)后5年以后進(jìn)行該檢查。3D-CTA及DSA檢查，所有獲得的3D-CTA后處理圖像、DSA圖像分別由兩位放射科醫(yī)生和兩位神經(jīng)外科醫(yī)師用雙盲法進(jìn)行分析。

1.4檢查方法

1.4.13D-CTA檢查使用GE Light Speed 64 VCT機(jī)掃描機(jī)及GE AW4.3或4.4工作站。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流300 mA,螺距1.375∶1,掃描層厚0.625 mm,掃描速度0. 4 s/周。掃描范圍從顱頂至顱底下5 cm,先行顱腦平掃,然后用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑65 ml(優(yōu)維顯370 mg/ml),注射完后注入生理鹽水20 ml,然后注射速率:4～5 ml/s，重建間隔0.625 mm,所得數(shù)據(jù)傳AW4.3及AW4.4工作站,行多平面重建最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及容積再現(xiàn)(VR或VRT)等。

1.4.2DSA檢查檢查使用荷蘭PHILIPS公司v5000型數(shù)字減影血管造影機(jī)。經(jīng)股動(dòng)脈，采用Seldinger技術(shù)穿刺、于股動(dòng)脈置入5F導(dǎo)管鞘，造影管選用TEMPO 5F(CORDIS CORPORATION)造影管，常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈造影，采用非離子型造影劑碘普羅胺370注射液 (370 mg/ml)，頸內(nèi)動(dòng)脈流率3 ml/s總量6～8 ml，椎動(dòng)脈流率2～4 ml/s總量5 ml。攝正、側(cè)位片及斜位片必要時(shí)加攝湯氏位片。

1.5圖像分析

1.5.1圖像評(píng)價(jià)圖像分析3D-CTA所有原始圖像后處理均采用容積重建、曲面重建和薄層塊最大密度投影技術(shù)進(jìn)行分析，所獲得的3D-CTA圖像及DSA影像均由兩位神經(jīng)外科醫(yī)師和兩位放射科醫(yī)師按雙盲原則分析。首先,判斷3D-CTA辨別外科動(dòng)脈瘤夾和血管主干的能力，根據(jù)“三點(diǎn)法”來評(píng)價(jià)(即：和血管主干完全分離為“好”,部分分離和(或)重疊一個(gè)血管主干為“一般”,動(dòng)脈瘤夾和血管主干交織在一起并有金屬偽影為“差”)。

1.5.2動(dòng)脈瘤瘤頸寬度測(cè)量對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸寬度分別在3D-CTA 和DSA圖像上進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量方法為，同一動(dòng)脈瘤以DSA所選圖像為基礎(chǔ)，在3D-CTA圖像中選取同樣投照(重建)位置，分別測(cè)量DSA、3D-CTA中瘤頸大小。3D-CTA、DSA圖像的處理及分析由兩組醫(yī)師每組2位分別對(duì)3D-CTA、DSA圖像獨(dú)立判讀。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Medcal 軟件對(duì)影像資料進(jìn)行ROC 曲線分析，用ROC 曲線下面積(AUC)的大小證明診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度〔7〕。根據(jù)影像診斷評(píng)價(jià)的ROC 曲線原理，使用等級(jí)劃分法,用一系列的信任等級(jí)表示圖像的陰陽性,即醫(yī)生對(duì)同一幅圖像可給出不同級(jí)別的診斷。動(dòng)脈瘤殘余評(píng)估的依據(jù)是五點(diǎn)信譽(yù)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分值1肯定有殘留,2可能有殘留,3待定,4可能無殘留,5肯定無殘留。以前4個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷節(jié)點(diǎn),對(duì)于剩余的作為陰性診斷,列出4個(gè)四格表并算出靈敏度和特異度,以特異度為橫坐標(biāo),靈敏度為縱坐標(biāo)畫出ROC 曲線。ROC分析檢測(cè)3D-CTA與DSA診斷性能。ROC曲線下的面積計(jì)算。計(jì)算了敏感性和特異性〔95%置信區(qū)間(CI)〕。5分被接受為陰性，判斷為無殘余動(dòng)脈瘤。使用kappa統(tǒng)計(jì)來了解觀察者間作出診斷的相互符合程度，以確保每個(gè)參加研究觀察者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)水平接近，使每個(gè)觀察者間的診斷達(dá)到相對(duì)較高的一致性。

2結(jié)果

2.1DSA與3D-CTA檢測(cè)結(jié)果DSA在56個(gè)夾閉術(shù)后的動(dòng)脈瘤中發(fā)現(xiàn)了共有8個(gè)殘留及復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤(14%)。3個(gè)動(dòng)脈瘤是位于前交通動(dòng)脈,2個(gè)在基底動(dòng)脈和3個(gè)在大腦中動(dòng)脈。8個(gè)殘留復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤中,1個(gè)直徑7 mm,4個(gè)直徑3～5 mm,3個(gè)直徑不到3 mm。剩余的48個(gè)動(dòng)脈瘤(84%)是完全閉合的。3D-CTA圖像的質(zhì)量“好”或者“一般”有53例病人(95%)；3例患者(5%)圖像質(zhì)量較差。其中1例患者是有兩個(gè)夾閉的動(dòng)脈瘤彼此靠近對(duì)方是(其中1例是頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈之間)。其他2個(gè)是兩個(gè)巨大的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療,每動(dòng)脈瘤使用3個(gè)動(dòng)脈瘤夾。在3D-CTA圖像上有2個(gè)瘤頸被閱片者錯(cuò)過,1個(gè)是尺寸非常小的后交通動(dòng)脈瘤，1個(gè)是靠近顱底的頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，3D-CTA顯示1個(gè)殘留囊的假陽性結(jié)果,被DSA所證實(shí)。3D-CTA在殘余或復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤上確認(rèn)的最小尺寸是2.5 mm。3D-CTA檢測(cè)殘留復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性為81.25% (95%CI：52.9%～97.8%)和97.92%(95%CI：86.5%～99.5%)，準(zhǔn)確度為95.54%。ROC分析發(fā)現(xiàn)3D-CTA診斷性能好。AUC是0.928。

不同醫(yī)師診斷結(jié)果具有較好的一致性(Kappa=0.874，P=0.000)。對(duì)雙源CTA和CTA兩種方法進(jìn)行一致性Kappa檢驗(yàn)顯示，雙源CTA在動(dòng)脈瘤診斷方面與金標(biāo)準(zhǔn)DSA有較好的吻合性(Kappa=0.835，P=0.000)；兩種方法進(jìn)行χ2檢驗(yàn)顯示，兩種方法對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.2ROC 曲線分析根據(jù)影像診斷評(píng)價(jià)的ROC 曲線原理，列出4 個(gè)四格表并算出靈敏度和特異度,以特異度為橫坐標(biāo),靈敏度為縱坐標(biāo)畫出ROC 曲線。見圖1。

應(yīng)用5 等級(jí)法進(jìn)行評(píng)估,DSA結(jié)果為8例作確診殘余動(dòng)脈瘤,48例確診陰性未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，3D-CTA對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)前評(píng)估AUC=0.928,DSA對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)前評(píng)估AUC=1. 000,P=0.097，說明DSA在診斷殘余動(dòng)脈瘤方面和3D-CTA水平相當(dāng),差異無顯著性，可以代替DSA。

圖1　3D-CTA與金標(biāo)準(zhǔn)DSA比較的ROC曲線圖

3討論

眾所周知,對(duì)動(dòng)脈瘤不完全的治療可能引發(fā)動(dòng)脈瘤新的再出血〔8〕。因此,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤殘留在臨床上是相當(dāng)重要的;對(duì)術(shù)后成像的準(zhǔn)確方法廣受關(guān)注。

盡管DSA一直是黃金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤的方法。但它有幾個(gè)缺點(diǎn),包括侵襲性的過程及其相對(duì)更高的成本。這也帶來了一個(gè)不可否認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)病率〔9〕。特別是對(duì)于老年病人，老年人血管變異大，無形中增加了造影的風(fēng)險(xiǎn)度和難度?？紤]到所有的這些,用非侵入性的篩選技術(shù)來評(píng)估腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的患者成為當(dāng)今一個(gè)巨大需求。最近的報(bào)告表明,3D-CTA術(shù)前甚至可以檢測(cè)出直徑1 mm小動(dòng)脈瘤〔3〕。然而評(píng)估其能力受到以下幾個(gè)因素的影響：包括數(shù)量和使用血管瘤夾的類型。鈦夾已被證明是安全有效的,而且它們現(xiàn)在常規(guī)用于動(dòng)脈瘤手術(shù)中在CT和磁共振影像中，鈦夾產(chǎn)生的反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他合金〔10〕。Sakuma等〔5〕研究了57例病人(77動(dòng)脈瘤),證實(shí)鈦夾在3D-CTA只產(chǎn)生有限的偽影和影響圖像質(zhì)量。研究表明，使用VR成像方法檢測(cè)瘤頸殘余的平均敏感性和特異性分別為61.5%和82.8%。本研究中,發(fā)現(xiàn)3D-CTA檢測(cè)殘留復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性的是87.5%和97.4%的,3D-CTA提供了更好的時(shí)間分辨率，金屬偽影甚至小于在SDCT，3D-CTA具有更好的診斷性能。也有人報(bào)道使用3D-CTA可以有效提高CTA的診斷效能，減少漏診率〔11〕。黃革等〔12〕認(rèn)為CTA 的準(zhǔn)確性為可以達(dá)到95. 34%，可作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的檢查方法。然而對(duì)于非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA有其局限性，臨床上腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及反復(fù)的腦實(shí)質(zhì)出血或TIA，王 碩等人建議均應(yīng)常規(guī)行DSA檢查〔13〕。

本研究中,3D-CTA觀察中發(fā)現(xiàn)八個(gè)殘余動(dòng)脈瘤有3個(gè)< 2 mm殘余的瘤頸不能檢測(cè)到。主要原因是因?yàn)樾?dòng)脈瘤頸部被動(dòng)脈瘤夾模糊。2個(gè)假陽性結(jié)果被DSA證實(shí)是與血管主干重疊。在回顧檢查中發(fā)現(xiàn),這種誤解的原因是由于窗口水平。van der Schaaf等〔14〕做了一個(gè)研究,以減少動(dòng)脈瘤夾的偽影和他們建議掃描層厚0.6 mm,通過使用140 kV峰值和370 mg/ml對(duì)比材料。本研究中使用了相同的參數(shù)。然而,研究需要排除由于動(dòng)脈瘤夾偽影而影響圖像質(zhì)量的病例。質(zhì)量差的原因之一是使用兩個(gè)動(dòng)脈瘤夾同時(shí)治療兩個(gè)單獨(dú)的動(dòng)脈瘤時(shí)，由于互相之間過于接近而導(dǎo)致圖像差。另外的一個(gè)原因是大尺寸的動(dòng)脈瘤,需要使用三個(gè)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行外科治療。存在多個(gè)動(dòng)脈瘤位置靠近對(duì)方導(dǎo)致較差的圖像質(zhì)量。

考慮到DSA的侵襲性過程，本研究建議采用Lee等〔15〕的診斷方法，這將減少術(shù)后使用DSA的機(jī)會(huì)。如果手術(shù)后的3D-CTA圖像沒有被偽影所影響，顯示沒有殘留囊的動(dòng)脈瘤。DSA的診斷步驟可以省略。然而,如果圖像質(zhì)量是次優(yōu)的或3D-CTA描繪了一個(gè)可能的或明確的殘留囊、DSA應(yīng)該執(zhí)行。然而,由于目前的研究受限于相對(duì)較小的樣本量,進(jìn)一步的研究有賴于較大的患者群體，以確認(rèn)這種算法的可靠性。其次，Dinesh等〔16〕發(fā)現(xiàn)術(shù)中CTA既有可行性又有潛在的實(shí)用性， 可以幫助識(shí)別動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)后無法預(yù)計(jì)的殘余動(dòng)脈瘤和主干動(dòng)脈閉塞。

本研究認(rèn)為3D-CTA可作為老年病人術(shù)后殘余動(dòng)脈瘤檢測(cè)的替代方式。通過3D-CTA技術(shù)，3D-CTA的敏感性和特異性能夠十分接近傳統(tǒng)DSA檢測(cè)方法。3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷方面的地位相當(dāng)于DSA，它在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后立即檢查和長期隨訪一樣，都有相當(dāng)高的靈敏度和特異度 。3D-CTA作為一種性價(jià)比高、非侵入性的方法，對(duì)初始和長期評(píng)估殘余動(dòng)脈瘤可以替代DSA的檢出手段。

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〔2014-05-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：肖紹文(1957-)，男，教授，主要從事腦血管病研究。

基金項(xiàng)目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(200828);廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(200926)

中圖分類號(hào)〔〕R445. 2〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6085-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.036