符秀虹　曾　敏　何揚(yáng)利　陳積雄　蒙緒卿　王　萍　劉肖君

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南　?？凇?70311)

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高齡老人高血壓的治療現(xiàn)狀及體位改變的相關(guān)因素

符秀虹曾敏何揚(yáng)利陳積雄蒙緒卿王萍劉肖君

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南?？?70311)

摘要〔〕目的探討高齡老人高血壓的治療現(xiàn)狀及體位改變的相關(guān)因素。方法選擇2015年1～7月高齡老人2 000例進(jìn)行問卷調(diào)查，觀察患者降壓藥物使用情況、隨訪血壓情況、影響降壓治療的因素以及體位性低血壓(OH)和體位性高血壓(OHT)與心血管疾病的關(guān)系。結(jié)果高齡老人高血壓患者使用的降壓藥物包括：鈣拮抗劑(54.73%)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(16.25%)、血管緊張素受體抑制劑(17.04%)、利尿劑(6.82%)、β受體阻滯劑(3.54%)和其他藥物(1.62%)?；颊哐獕簻y(cè)量主要在醫(yī)院/醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量(51.07%)和家庭自測(cè)(36.14%)。大多數(shù)患者堅(jiān)持每天、每月血壓測(cè)量(96.82%)，部分患者每年一次或者從不進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)(3.18%)。908例高齡高血壓患者中，診斷為OH者298例(32.82%)，OHT者171例(18.83%)。OH 組、OHT組患者冠心病、高脂血癥、糖尿病和腦卒中的患病率均高于非OH/OHT組(P<0.05)。結(jié)論高齡老人高血壓的治療藥物中，鈣拮抗劑、腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑得到廣泛認(rèn)同，而利尿劑的使用相對(duì)不足，患者自我管理模式的實(shí)行有待加強(qiáng)，冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦卒中均與體位改變有關(guān)。

關(guān)鍵詞〔〕高血壓；體位性低血壓；體位性高血壓

第一作者：符秀虹(1966-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事老年病研究。

老年高血壓患者血壓波動(dòng)大、收縮期血壓增高、晨峰高血壓增多,且并發(fā)癥多，如腦卒中、冠心病、腎功能不全等〔1～3〕。體位性低血壓(OH)和體位性高血壓(OHT)是老年高血壓患者常見臨床癥狀。OHT患者常以高血壓升高為主，血壓波動(dòng)大。1/3的老年高血壓患者可能發(fā)生OH，主要表現(xiàn)為頭暈、視力模糊、站立不穩(wěn)、軟弱無力等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、摔倒、腦血管病變及心梗等并發(fā)癥，且隨著年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂等增加而升高〔4〕。據(jù)報(bào)道，老年高血壓患者中，60%～85%合并心血管疾病，心血管疾病是高血壓體外改變的危險(xiǎn)因素，給患者帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)〔5〕。本研究擬探討高齡老人高血壓的治療現(xiàn)狀及體位改變的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1～7月在我院住院的高齡老人患者共2 000例進(jìn)行問卷調(diào)查，男1 260例，女740例；年齡80～93歲，平均(85.69±5.31)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；可自行站立；能配合相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期臥床者；合并惡性心律失常、中度心力衰竭、各種慢性疾病的急性期、惡性腫瘤晚期患者。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查問卷由本研究課題小組制定調(diào)查表，對(duì)所有參與調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查方案和填表方法的培訓(xùn)，并由監(jiān)督人員對(duì)調(diào)查表進(jìn)行檢查、審核。調(diào)查內(nèi)容包括居住地、既往病史、病程、血壓、降壓藥物使用情況、降壓治療的影響因素等。

1.2.2血壓測(cè)量參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》(中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì))血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行〔6〕。2 000例患者中，高血壓患者共908例，其中男481例(52.97%)，女427例(47.03%)。

1.2.3OH及OHT診斷由4名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)量。選用立式水銀血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量；患者靜臥位，靜息10 min測(cè)量右臂血壓3次，每次間隔1 min，取平均值即為臥位血壓；然后患者轉(zhuǎn)為站立3 min，測(cè)量右臂血壓3次，每次間隔1 min，取平均值即為立位血壓。OH診斷標(biāo)準(zhǔn)：由臥位轉(zhuǎn)為立位3 min時(shí)測(cè)血壓，收縮壓下降≥20 mmHg，或者舒張壓下降≥10 mmHg。OHT診斷標(biāo)準(zhǔn)：由臥位轉(zhuǎn)為立位3 min時(shí)測(cè)血壓，收縮壓升高≥20 mmHg，或者舒張壓升高≥10 mmHg。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1高齡高血壓患者治療情況

2.1.1降壓藥物使用情況患者使用的降壓藥物包括：鈣拮抗劑(54.73%)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(16.25%)、血管緊張素受體抑制劑(17.04%)、利尿劑(6.82%)、β受體阻滯劑(3.54%)和其他(1.62%)。

2.1.2隨訪血壓情況患者血壓測(cè)量主要在醫(yī)院/醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量(51.07%)和家庭自測(cè)(36.14%)。大多數(shù)患者堅(jiān)持每天、每月血壓測(cè)量(96.82%)，但是部分患者每年一次或者從不進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)(3.18%)。

2.1.3降壓治療的影響因素影響患者降壓治療的因素主要包括擔(dān)心藥物不良反應(yīng)(43.26%)、治療效果不好(27.48%)、藥物太貴(14.16%)、就醫(yī)不方便(8.63%)和其他(6.47%)。

2.2OH、OHT與心血管疾病的關(guān)系908例高齡高血壓患者中，診斷為OH者298例(32.82%)，OHT者171例(18.83%)。OH 組、OHT組患者冠心病、高脂血癥、糖尿病和腦卒中的患病率均高于非OH/OHT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OH組和OHT組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　OH、OHT與心血管疾病的關(guān)系〔n(%)〕

與非OH/OHT組比較：1)P<0.05；與OHT組比較：2)P<0.05

3討論

老年高血壓的發(fā)病與血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退和硬化性血管壁僵硬度增加有關(guān)，臨床表現(xiàn)為〔7，8〕：①收縮壓增高，收縮壓隨年齡增大而升高，舒張壓于50～60歲開始下降；②脈壓大，老年高血壓患者單純收縮期高血壓占60%，脈壓越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大；③OH增多：據(jù)報(bào)道，約1/3老年高血壓患者發(fā)生OH，老年人群OH發(fā)生率較非老年人群高，且隨著神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂等風(fēng)險(xiǎn)的增加而增多；④血壓晝夜波動(dòng)大：血壓在夜間有較大幅度下降，增加了心、腦、腎等的損害；⑤晨峰高血壓現(xiàn)象。

老年人OH和OHT發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為頭暈、視力模糊、站立不穩(wěn)、軟弱無力等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、摔倒、腦血管病變及心肌梗死等并發(fā)癥，且隨著年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂等危險(xiǎn)因素增多而增加〔9〕。體位改變時(shí)，機(jī)體通過適應(yīng)性改變維持血壓穩(wěn)定，如患者由臥位變?yōu)檎疚粫r(shí)，機(jī)體心輸出量降低，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，釋放血管活性物質(zhì)，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和體液調(diào)節(jié)機(jī)制維持血壓穩(wěn)定〔10〕。當(dāng)機(jī)體生理功能衰退、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和體液調(diào)節(jié)機(jī)制下降時(shí)，機(jī)體無法完成代償性調(diào)節(jié)，即出現(xiàn)OH和OHT〔11〕。OH的發(fā)病機(jī)制〔12〕：①體位改變時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，增加血管活性物質(zhì)分泌，但機(jī)體血管反應(yīng)性較差；②患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能存在障礙，壓力感受器反射弧損傷，血管張力無法進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)節(jié)；③體內(nèi)前列腺素、5-羥色胺等釋放增加，周圍血管擴(kuò)張。OHT發(fā)病機(jī)制〔13〕：站立時(shí)，大腦血供不足，通過頸動(dòng)脈竇竇神經(jīng)的反射作用增加心臟收縮力、升高血壓，維持腦部血液供應(yīng)；但站立時(shí)大量靜脈血集中下肢，心輸出量和回心血量減少，易導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮引發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致OHT。鈣拮抗劑、腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑得到廣泛認(rèn)同，而利尿劑的使用相對(duì)不足，與高血壓治療指南所提倡的利尿劑在老年高血壓治療中的地位尚存在差距?；颊哐獕簻y(cè)量主要在醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量和家庭自測(cè)，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者，尤其是社區(qū)、鄉(xiāng)村等基層醫(yī)生血壓測(cè)量的規(guī)范化培訓(xùn)；家庭自測(cè)被越來越多的高齡高血壓患者所接受，有利于患者的自我管理，將成為高血壓患者血壓隨訪的重要方式。大多數(shù)患者堅(jiān)持每天、每月血壓測(cè)量，但是部分患者每年一次或者從不進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，體現(xiàn)了絕大部分患者有較好的依從性，對(duì)沒有進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的，醫(yī)護(hù)人員可向患者耐心講解血壓監(jiān)測(cè)的重要性和必要性，提高其依從性，進(jìn)行自我檢測(cè)和自我管理。影響患者降壓治療的因素主要包括：擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、治療效果不好、藥物太貴、就醫(yī)不方便，建議醫(yī)護(hù)人員詳盡講解藥物相關(guān)反應(yīng)及療效，加強(qiáng)防控知識(shí)的宣傳；醫(yī)療費(fèi)用是與患者家庭、社會(huì)和國(guó)家緊密相關(guān)的社會(huì)問題，如何合理配置衛(wèi)生資源、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益的優(yōu)化是相關(guān)部門解決的重要問題。

高齡高血壓患者中，合并心血管疾病均與OH和OHT的發(fā)病相關(guān)，與盧桂陽(yáng)等〔14〕研究結(jié)果一致。可能是高齡老人高血壓患者體位改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、血管活性物質(zhì)釋放等一系列改變與心血管疾病的發(fā)病有關(guān)。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯李相軍)

基金項(xiàng)目：海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目(No.14A200038)

中圖分類號(hào)〔〕R544〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6081-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.034