易永祥　王　建　王　翔　韓建波　趙　亮　張郁峰

(東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院普外科，江蘇　南京　210003)

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腹腔鏡與開腹肝癌左外葉切除術(shù)對患者臨床康復(fù)和機(jī)體免疫功能的影響

易永祥王建1王翔2韓建波趙亮張郁峰

(東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院普外科，江蘇南京210003)

摘要〔〕目的對比腹腔鏡與開腹肝癌左外葉切除術(shù)對患者康復(fù)和機(jī)體免疫功能的影響。方法選取在該院接受肝癌左外葉切除術(shù)的患者52例，接受腹腔鏡手術(shù)的32例患者分為A組，將接受開腹手術(shù)的20例患者分為B組。對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的時間、首次進(jìn)食時間、住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；同時對比兩組患者手術(shù)前1 d和術(shù)后第5天的淋巴細(xì)胞亞群、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-8以及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平的變化。結(jié)果A組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間、首次進(jìn)食時間、住院天數(shù)均顯著少于B組(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；B組術(shù)后5 d的CD3、CD19、NK和CD4/CD8水平均顯著低于術(shù)前1 d(均P<0.05)；A組術(shù)后5 d的CD3、CD19、NK、CD4/CD8均顯著高于B組(均P<0.05)；B組術(shù)后5 d的CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前1 d(均P<0.05)；A組術(shù)后5 d的CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α均顯著低于B組(均P<0.05)。結(jié)論相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)可減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少對其免疫功能的影響，降低術(shù)后的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞〔〕腹腔鏡；開腹；肝癌左外葉切除術(shù)；免疫功能

1徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院外科2興化市人民醫(yī)院外科

第一作者：易永祥(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科、肝臟移植研究。

局部肝切除術(shù)是治療肝臟腫瘤的重要方法，其中肝左外葉切除術(shù)是開展較早、臨床應(yīng)用較為成熟的手術(shù)方式。然而，肝臟的血液循環(huán)十分豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)過程中容易發(fā)生大出血等，風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，這些均成為制約腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)廣泛開展的因素〔1〕。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)時間短、臨床療效良好等優(yōu)勢，逐漸取代開腹手術(shù)，成為臨床醫(yī)生和患者的首選〔2〕。目前臨床關(guān)于腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)對患者術(shù)后康復(fù)和機(jī)體免疫功能影響的研究較少。本研究擬對比腹腔鏡和開腹肝癌左外葉切除術(shù)對患者術(shù)后康復(fù)和機(jī)體免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月到2015年1月在我院接受肝癌左外葉切除術(shù)的患者52例。接受腹腔鏡手術(shù)的32例患者為A組，將接受開腹手術(shù)的20例患者為B組。A組中男21例，女11例；年齡43～62歲，平均(55.92±10.03)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～28 kg/m2，平均(24.51±4.28)kg/m2；腫瘤直徑(4.47±2.03)cm；Child-Pugh分級A級23例，B級9例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級11例，Ⅱ級16例，Ⅲ級5例；Edmondson-Steiner分級Ⅰ級9例，Ⅱ級18例，Ⅲ級5例。B組男14例，女6例；年齡41～61歲，平均(53.14±10.16)歲；BMI 22～27 kg/m2，平均(24.69±4.33)kg/m2；腫瘤直徑(4.53±2.17)cm，Child-Pugh分級A級15例，B級5例；ASA分級Ⅰ級6例，Ⅱ級12例，Ⅲ級2例，Edmondson-Steiner分級Ⅰ級6例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例。兩組患者的性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤直徑、ASA分級、Child-Pugh分級以及Edmondson-Steiner分級的對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷〔3〕。所有患者術(shù)前均經(jīng)過上腹部CT、磁共振成像(MRI)檢查，結(jié)合甲胎蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，明確肝癌且腫瘤病灶位于左外葉。同時排除合并嚴(yán)重肝功能衰竭、心肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等不宜接受手術(shù)治療的患者；排除近期服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及合并自身免疫性疾病、全身感染性疾病等影響本研究觀察指標(biāo)的患者；排除拒絕配合本研究治療及相關(guān)指標(biāo)檢測的患者。

1.3手術(shù)方案采用氣管內(nèi)插管復(fù)合靜脈全麻。A組采用腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)進(jìn)行治療：建立人工二氧化碳?xì)飧?，維持12 mmHg的壓力，沿臍部下緣切開一長約1 cm的切口，將腹腔鏡置入，探查腹腔，了解腫瘤及其周圍組織的情況；依次切開肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶以及三角韌帶，將小網(wǎng)膜離斷至靜脈韌帶根部；然后將肝實(shí)質(zhì)和小管道離斷，粗大的管道則需要以合成夾或者腔內(nèi)切割縫合器夾閉后再行離斷；切除后，仔細(xì)對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，縫扎膽漏處后，肝臟床面采用生物蛋白膠封閉，沖洗腹腔，退出腹腔鏡，留置腹腔引流管后，縫合腹壁創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束。B組按照開腹肝癌左外葉切除術(shù)常規(guī)手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)，取上腹正中切口。術(shù)后兩組患者均給予加強(qiáng)補(bǔ)液支持治療、應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染、加強(qiáng)術(shù)口護(hù)理、鎮(zhèn)痛等。

1.4觀察指標(biāo)記錄并對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的時間、首次進(jìn)食時間以及住院天數(shù)；對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(膽瘺、術(shù)區(qū)滲血、術(shù)口感染、術(shù)口種植)等并發(fā)癥的發(fā)生率；對比兩組患者住院期間發(fā)生死亡的情況。兩組患者均在手術(shù)前1 d以及術(shù)后第5天空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血行相關(guān)指標(biāo)的檢測。淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD19、NK、CD4/CD8)的檢測采用流式細(xì)胞儀法，C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α的檢測采用酶聯(lián)免疫法。所有的檢測方法和步驟均嚴(yán)格按照相關(guān)試劑和儀器的說明書進(jìn)行操作。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量的對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；A組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間、首次進(jìn)食時間、住院天數(shù)均顯著少于B組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

2.3兩組淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果的對比兩組患者術(shù)前1 d的CD3、CD19、NK和CD4/CD8水平的對比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。B組術(shù)后5 d的CD3、CD19、NK和CD4/CD8水平均顯著低于術(shù)前1 d(均P<0.05)；A組術(shù)后5 d的CD3、CD19、NK、CD4/CD8均顯著高于B組(均P<0.05)。見表3。

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間(d)首次進(jìn)食時間(d)住院天數(shù)(d)A組3288.92±14.7380.37±14.151.16±0.731)2.16±0.471)6.29±1.251)B組20126.35±24.69138.73±22.582.53±0.854.61±1.1511.03±2.49

與B組比較：1)P<0.05

表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比〔n(%)〕

組別n膽瘺術(shù)區(qū)滲血術(shù)口感染切口種植死亡A組321(3.13)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)B組201(5.00)0(0.00)1(5.00)0(0.00)0(0.00)

2.4兩組患者CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α檢測結(jié)果的對比兩組患者術(shù)前1 d的CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α水平對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；B組術(shù)后5 d的CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前1 d(均P<0.05)；A組術(shù)后5 d的CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α均顯著低于B組(均P<0.05)。見表4。

組別n時間CD3(%)CD19(%)NK(%)CD4/CD8A組32術(shù)前1d73.79±5.6822.21±5.4113.08±1.671.28±0.09術(shù)后5d66.03±6.192)19.97±4.052)9.32±1.182)1.16±0.112)B組20術(shù)前1d72.42±4.6921.13±5.0313.22±1.491.27±0.10術(shù)后5d46.63±6.291)15.02±3.711)6.21±1.191)0.68±0.091)

與術(shù)前1 d比較:1)P<0.05；與B組比較:2)P<0.05；下表同

組別n時間CRP(mg/L)IL-1β(ng/L)IL-8(ng/L)TNF-α(ng/ml)A組32術(shù)前1d13.78±2.26150.03±13.74239.18±13.5712.08±0.97術(shù)后5d15.58±3.062)146.04±12.152)235.93±9.082)12.59±1.472)B組20術(shù)前1d13.32±2.07149.51±11.49241.18±10.2912.37±1.41術(shù)后5d26.43±5.261)201.02±14.371)375.92±8.191)21.26±3.091)

3討論

腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)是臨床較早開展的局部肝組織切除術(shù)，目前的臨床研究已經(jīng)證實(shí)該術(shù)式的可行性和安全性〔4〕。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的普及應(yīng)用，腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)也逐漸成為治療肝臟腫瘤的重要方法。然而，基于肝臟重要的生理功能，患者在接受肝癌左外葉切除術(shù)后的機(jī)體恢復(fù)情況及其對免疫功能的影響將直接影響到手術(shù)的臨床療效，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果說明腹腔鏡手術(shù)有利于減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后的痛苦，促進(jìn)患者機(jī)體的康復(fù)，并具有較好的安全性。有研究表明，腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)顯著減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)〔5～7〕。但是，手術(shù)對于患者來說是一個強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，而機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)可影響患者的免疫功能〔8〕。在本研究中，兩組患者術(shù)后的淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果說明手術(shù)的應(yīng)激可抑制患者的免疫功能。臨床研究顯示，腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移等均與患者的免疫功能有一定關(guān)系〔9〕，因此，盡量減少手術(shù)對患者免疫功能的影響有助于改善患者的預(yù)后。T淋巴細(xì)胞分為多個亞群，組成機(jī)體的免疫功能。CD3通過與T細(xì)胞抗原受體結(jié)合，活化T細(xì)胞，CD8和CD4細(xì)胞分別參與機(jī)體的初次和再次免疫反應(yīng)，NK細(xì)胞則參與機(jī)體的非特異性免疫反應(yīng)，對腫瘤細(xì)胞的增殖有抑制作用〔10～12〕。手術(shù)的創(chuàng)傷、機(jī)體過度的應(yīng)激狀態(tài)均可對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，增加患者術(shù)后感染、腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者機(jī)體各系統(tǒng)功能的影響小，從而減少了對免疫系統(tǒng)的干擾。本研究結(jié)果也證實(shí)A組患者的炎癥反應(yīng)明顯輕于B組，這有助于減輕患者術(shù)后的炎癥損傷，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。IL-8由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，對炎癥細(xì)胞有趨化作用，可調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)。IL-1β、TNF-α均可促進(jìn)IL-8的生成。上述炎癥細(xì)胞因子水平升高可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放蛋白酶等，造成局部組織的損傷〔14〕。CRP對機(jī)體的炎癥反應(yīng)有放大作用，對其濃度的檢測有助于評估機(jī)體的炎癥狀態(tài)。A組患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)較為輕微，減少了其對機(jī)體組織的損傷，這有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

綜上所述，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)可減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少對其免疫功能的影響，降低術(shù)后的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)4

1易永祥,胡亮,韓建波，等.切除肝癌聯(lián)合定量微波消融治療脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014;33(9)：969-72.

2陳威,易永祥,張海斌,等.3種評分系統(tǒng)預(yù)測肝移植短期預(yù)后的效果評價〔J〕.中華肝膽外科雜志，2014;20(8)：557-61.

3胡亮，易永祥，丁海，等.肝癌切除同時行脾切除加斷流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013;6(1)：64-6.

4柳己海,李明杰,鄭直,等.腹腔鏡肝癌切除術(shù)與開放式肝癌切除術(shù)的療效比較研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011;11(18):3504-6.

5張躍偉.微創(chuàng)介入治療肝癌對機(jī)體免疫功能影響的研究現(xiàn)狀與展望〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志,2014;17(3):231-3,234.

6中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志,2011;16(10):929-46.

7韓亞飛,邰沁文,溫浩,等.腹腔鏡與開腹肝左外葉切除術(shù)的比較〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2013;13(5):403-5.

8劉天錫,方登華,關(guān)斌穎,等.腹腔鏡肝切除治療肝臟腫瘤的臨床探討〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012;19(5):526-9.

9謝敏.腹腔鏡下膽管手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激及體液免疫功能的影響〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013;10(1):44-5,48.

10張百紅,岳紅云.免疫微環(huán)境促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展的機(jī)制研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015;23(6):862-4.

11嚴(yán)健,原永明,張舒,等.CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群在腫瘤患者外周血中檢測的臨床意義〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013;28(10):901-3.

12陸春偉,佟海俠,王秋實(shí),等.惡性腫瘤患者外周血淋巴細(xì)胞亞群和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的檢測及臨床意義〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究,2011;28(1):17-9.

13曹衛(wèi)剛.創(chuàng)傷應(yīng)激影響腫瘤發(fā)生發(fā)展的機(jī)制〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2012;18(6):830-2.

14趙云剛.快速康復(fù)外科對胃癌手術(shù)效果及炎癥介質(zhì)釋放的影響〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014;16(5):798-9.

〔2015-10-10修回〕

(編輯曲莉)

中圖分類號〔〕R65〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6844-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.091