吳春風(fēng)　崔佰君

(吉林省人民醫(yī)院，吉林　長(zhǎng)春　130021)

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拒絕氣管插管的慢性阻塞性肺疾病急性加重并嚴(yán)重呼吸性酸中毒及意識(shí)障礙患者行無創(chuàng)正壓通氣治療的療效分析

吳春風(fēng)崔佰君1

(吉林省人民醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

摘要〔〕目的觀察無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并嚴(yán)重呼吸性酸中毒而拒絕氣管插管患者中的療效。方法對(duì)入選的11例AECOPD并嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.20)及不同程度意識(shí)障礙患者行NPPV治療，動(dòng)態(tài)觀察NPPV治療前和治療后1、2、12、24、48、72 h的動(dòng)脈血?dú)庾兓?、NPPV治療時(shí)間、治療后轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果11例患者中9例經(jīng)NPPV治療后較治療前動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯降低(P<0.05)，pH明顯升高(P<0.05)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯升高(P<0.05)，患者意識(shí)恢復(fù)。另有1例放棄，1例死亡，治療有效率達(dá)81.8%(9/11)。結(jié)論對(duì)拒絕氣管插管的AECOPD患者在充分溝通的前提下采取規(guī)范、細(xì)致的NPPV治療將有助于提高救治成功率。

關(guān)鍵詞〔〕無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸性酸中毒

1吉林省公安廳物證鑒定中心

第一作者：吳春風(fēng)(1976-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)中的應(yīng)用日趨成熟，目前臨床上多根據(jù)動(dòng)脈血pH值對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者嚴(yán)重程度進(jìn)行分層并據(jù)此指導(dǎo)NPPV治療。目前對(duì)pH值在7.25～7.35的中度呼吸性酸中毒者應(yīng)用NPPV研究依據(jù)最充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時(shí)間。而對(duì)pH<7.25的重度呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高，尤其合并嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV〔1〕。然而臨床中常常受到醫(yī)療條件限制、患者/家屬拒絕等因素影響而未能采取有創(chuàng)通氣。我們就近2年臨床中AECOPD導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸性酸中毒伴不同程度意識(shí)障礙而拒絕行有創(chuàng)通氣治療的11例患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，取得良好療效。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年5月至2015 年1月我科住院確診AECOPD并嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.20)及不同程度意識(shí)障礙(輕微煩躁、淡漠、嗜睡或昏迷)患者11 例，其中男7例，女4例；年齡63～90歲，平均(71.31±6.45)歲。因高齡、為減少痛苦、經(jīng)濟(jì)條件受限等原因拒絕氣管插管，與患者家屬進(jìn)行充分溝通，在其知情理解的前提下簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸及(或)心跳停止；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；合并多器官功能衰竭；因頸部及顏面創(chuàng)傷、燒傷及畸形等無法佩戴面罩；上呼吸道機(jī)械性梗阻；頻繁嘔吐、大咯血；近1個(gè)月內(nèi)行上呼吸道或上消化道手術(shù)；未引流的氣胸；極度躁動(dòng)不能合作。

1.2方法11例患者入院后立即根據(jù)病情采取控制性氧療、多功能監(jiān)護(hù)、積極抗感染、舒張氣道、祛痰、暢通呼吸道(吸痰、口咽通氣道)、維持液體及離子平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、治療并發(fā)癥等措施，11例患者均采用ResMed VPAP Ⅲ雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)，應(yīng)用配套的口鼻面罩，固定帶松緊適宜，同時(shí)保證充足氣道濕化?；颊甙肱P位，通氣模式選擇S/T，通氣參數(shù)設(shè)定根據(jù)患者可以耐受的最高吸氣壓法，吸氣壓(IPAP)自初始4～8 cmH2O逐漸調(diào)整至13～25 cmH2O，呼氣壓(EPAP)自初始4 cmH2O逐漸調(diào)整為4～11 cmH2O，備用頻率為12～15次/min，氧流量為2～8 L/min，漏氣量<30 L/min，保證潮氣量350～500 ml，血氧飽和度(SpO2)88%～92%。治療初期盡可能保證實(shí)施NPPV時(shí)間≥20 h/d，每1～2 h摘除面罩集中進(jìn)行飲水、咳嗽、排痰、如廁等活動(dòng)，病情穩(wěn)定后逐漸下調(diào)參數(shù)、減少NPPV時(shí)間(先減少日間，后減少夜間)直至撤機(jī)。觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo)：觀察患者NPPV 治療前及治療后1、12、24、48、72 h的神志、心率、呼吸、血壓、呼吸機(jī)通氣參數(shù)(潮氣量、漏氣量、吸氣時(shí)間)以及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(pH、PaCO2、PaO2、SpO2)。NPPV 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①有效：意識(shí)狀態(tài)改善、呼吸頻率及心率趨于平穩(wěn)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕，血?dú)庵笜?biāo)(pH、PaCO2、SO2)改善。②無效：意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)惡化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1NPPV 對(duì)動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懕窘M11例患者中9例經(jīng)NPPV治療后降至pH值較治療前明顯升高，PaCO2明顯降低，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)升高(P<0.05)。見表1。

2.2治療轉(zhuǎn)歸11例患者中9例病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)改善，最終成功撤機(jī)，NPPV治療總通氣時(shí)間為113～163 h，平均(118.67±32.43)h，平均日通氣時(shí)間(21.3±3.03)h，治療有效率達(dá)81.8%。1例因多器官功能衰竭死亡，總通氣時(shí)間21 h，日平均通氣時(shí)間4.3 h。1例放棄治療自動(dòng)出院，總通氣時(shí)間34 h，日平均通氣時(shí)間5.7 h。

時(shí)間pH值PaCO2(mmHg)PaO2/FiO2治療前7.17±0.1088.78±10.61217.12±20.89治療后1h7.20±0.181)80.81±9.931)220.4±18.43治療后12h7.24±0.361)78.37±9.861)223.55±33.121)治療后24h7.30±0.541)72.11±8.371)222.23±26.661)治療后48h7.32±0.711)70.41±5.481)228.78±10.521)治療后72h7.36±1.031)60.12±11.231)226.65±9.971)

與治療前相比:1)P<0.05

3討論

AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)可以通過機(jī)械通氣以糾正嚴(yán)重的低氧血癥，治療急性呼吸性酸中毒，緩解呼吸窘迫，糾正呼吸肌群的疲勞，降低全身或心肌的氧耗量〔2〕。相對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣，NPPV具有較高的流量、漏氣補(bǔ)償較好、簡(jiǎn)單方便、可試用、低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、呼吸機(jī)依賴發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)有的研究認(rèn)為中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者NPPV療效最為確切，而對(duì)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)者NPPV治療的失敗率和病死率較高，尤其對(duì)伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不推薦進(jìn)行NPPV治療〔1〕。此類患者報(bào)道的NPPV成功率差異較大〔3，4〕，縱觀整個(gè)NPPV過程，除疾病自身嚴(yán)重程度外，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)NPPV的細(xì)節(jié)把握是提高患者依從性及療效的重要因素?，F(xiàn)將個(gè)人體會(huì)總結(jié)如下：(1)提高患者依從性：向患者解釋應(yīng)用NPPV的必要性，建立信心，取得配合；準(zhǔn)備好適合患者面型的面罩。目前無創(chuàng)面罩多采用多層硅膠密封墊，面罩佩戴過緊反而不利于硅膠墊與面部的貼合，還會(huì)造成面部壓迫導(dǎo)致患者不耐受；應(yīng)教會(huì)患者及其家屬緊急情況下(如咳痰、嘔吐等)如何快速摘除面罩，打消患者的擔(dān)心、緊張情緒；應(yīng)用NPPV的前30 min～1 h內(nèi)，應(yīng)床邊全程嚴(yán)密觀察，增強(qiáng)患者安全感。(2)NPPV的參數(shù)的調(diào)節(jié)：呼吸機(jī)應(yīng)該有良好的報(bào)警裝置，選擇自主與控制型通氣模式，根據(jù)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)情況適當(dāng)設(shè)置PEEP，盡可能保證患者每一次呼吸動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。病程初期盡可能長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施NPPV，本研究提示長(zhǎng)時(shí)間NPPV治療可能會(huì)更易獲得良好療效，同時(shí)對(duì)NPPV治療的不耐受或許恰恰反映了疾病的嚴(yán)重程度，進(jìn)而提示對(duì)NPPV的耐受程度也許是反映其預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。(3) 加強(qiáng)痰液引流及氣道保護(hù)：在NPPV過程中適當(dāng)濕化、定時(shí)補(bǔ)充水分、鼓勵(lì)患者咳痰、機(jī)械振動(dòng)排痰、吸痰管吸痰等均為促進(jìn)痰液引流的有效措施。在NPPV治療的過程中應(yīng)注意醫(yī)療安全，避免PaCO2下降過快而引發(fā)代謝性堿中毒，此外還需時(shí)刻注意預(yù)防氣壓傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外，目前認(rèn)為NPPV治療后1～2 h病情改善是預(yù)測(cè)NPPV成功的最好指標(biāo)，但本文對(duì)于此類拒絕插管的患者行NPPV后1～2 h內(nèi)無改善時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)使用以提高救治成功率。

總之，對(duì)于存在插管指征及NPPV禁忌證的AECOPD患者應(yīng)盡可能選擇氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣，但對(duì)拒絕氣管插管的患者經(jīng)規(guī)范的NPPV治療將有助于提高救治成功率，在醫(yī)療條件有限無法開展有創(chuàng)通氣的基層醫(yī)院中，如熟練掌握NPPV的使用將會(huì)提高AECOPD患者的整體救治成功率。

參考文獻(xiàn)4

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009；32(2)：86-98.

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〔2015-02-24修回〕

(編輯滕欣航)

中圖分類號(hào)〔〕R563.3〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6810-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.074