王瓊婭　馬　雁　李莞婷　徐　莉　韓家發(fā)

(漢口醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北　武漢　430000)

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仰臥位或俯臥位肺復(fù)張治療老年重癥肺炎患者的療效比較

王瓊婭馬雁李莞婷徐莉韓家發(fā)

(漢口醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢430000)

摘要〔〕目的探討仰臥位和俯臥位兩種肺復(fù)張對(duì)老年重癥肺炎患者的治療效果。方法選擇2012年1月至2013年12月在該院確診的60例老年重癥肺炎患者，并隨機(jī)分為仰臥位肺復(fù)張組和俯臥位肺復(fù)張組，分別采用仰臥位肺復(fù)張法和俯臥位肺復(fù)張法進(jìn)行治療，監(jiān)測(cè)肺復(fù)張前、肺復(fù)張后5 min、1 h血流動(dòng)力學(xué)和氧合變化，比較兩組臨床療效。結(jié)果兩組患者肺復(fù)張前、肺復(fù)張后5 min、1 h心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組患者肺復(fù)張后5 min中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(shù)(CI)明顯低于肺復(fù)張前和肺復(fù)張后1 h(均P<0.05)。兩組患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)肺復(fù)張后5 min、1 h均明顯高于肺復(fù)張前(P<0.05)。俯臥位肺復(fù)張組復(fù)張后5 min、1 h的PaO2/FiO2明顯高于同時(shí)間仰臥位肺復(fù)張組(P<0.05)。兩組患者復(fù)張后5 min、1 h的胃黏膜pH值與復(fù)張前比較、組間比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論仰臥位和俯臥位肺復(fù)張法均能有效改善老年重癥肺炎患者的呼吸功能和血氧參數(shù)，俯臥位肺復(fù)張法效果優(yōu)于仰臥位肺復(fù)張法。

關(guān)鍵詞〔〕重癥肺炎；仰臥位肺復(fù)張；俯臥位肺復(fù)張；血流動(dòng)力學(xué)；氧合參數(shù)；呼吸功能

第一作者：王瓊婭(1978-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)方面的研究。

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥肺炎患者最常見的并發(fā)癥之一〔1〕。因老年重癥肺炎患者不能自行有效咳嗽、排痰，且自身抵抗力低下，患者常不能有效排痰而導(dǎo)致肺部感染加重〔2〕。仰臥位和俯臥位通氣是簡(jiǎn)便有效的機(jī)械通氣輔助手段。本研究旨在比較這兩種治療措施的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2013年12月在我院確診重癥肺炎的老年患者60例。病例診斷按照2007年美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：(1)意識(shí)障礙/定向障礙；(2)低體溫(T<36℃)；(3)呼吸頻率≥30次/min；(4)感染性休克使用血管收縮劑；(5)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；(6)白細(xì)胞減少(<4×109/L)；(7)血小板減少(<10.0×109/L)；(8)氮質(zhì)血癥(血尿素氮≥20 mg/dl)；(9)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；(10)多肺葉浸潤(rùn)。滿足上述1條即可判定為重癥肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)胸部或心臟手術(shù)患者；(2)特殊體型(如過高、肥胖、消瘦)、胸腔積液、高度水腫、主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏、心臟瓣膜病及嚴(yán)重心律失?；颊?；(3)因失血或心衰等所導(dǎo)致的循環(huán)功能不穩(wěn)定患者。將60例患者按肺復(fù)張?bào)w位分為仰臥位肺復(fù)張組和俯臥位肺復(fù)張組各30例。仰臥位肺復(fù)張組患者年齡59～75〔平均(62.3±1.2)〕歲，男19例，女11例，急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ16～18分，平均(17.3±0.3)分。俯臥位肺復(fù)張組患者年齡56～77〔平均(66.1±1.3)〕歲，男18例，女12例，APACHE Ⅱ評(píng)分17～20分，平均(18.6±0.2)分。兩組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。

1.2實(shí)驗(yàn)方法兩組患者在基礎(chǔ)通氣1 h后進(jìn)行肺復(fù)張，采用壓力控制通氣肺復(fù)張方法：吸入氧濃度(FiO2)為100%，呼氣末正壓為20 cmH2O，吸氣壓為20 cmH2O。在肺復(fù)張過程中患者一旦出現(xiàn)煩躁不安，心率(HR)>140次/min，收縮壓<90 mmHg，血氧飽和度<90%等情況，立即終止肺復(fù)張?；A(chǔ)通氣模式為容量控制通氣，方形波，參數(shù)設(shè)定：潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率12～20次/min，F(xiàn)iO240%～60%，呼吸比1∶1.5～1∶2，流速40 L/min，吸氣暫停10%，呼氣末正壓5～12 cmH2O。

仰臥位肺復(fù)張組患者采取仰臥位，經(jīng)氣管插管或氣管切開，采用型號(hào)為PB-840型美國(guó)泰科公司呼吸機(jī)輔助呼吸，使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖充分鎮(zhèn)靜患者，連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心臟指數(shù)、呼吸和脈搏氧飽和度。觀察期間不改變通氣模式和呼吸參數(shù)，保持輸液速度不變。應(yīng)用GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jīng)橈動(dòng)脈置管持續(xù)檢測(cè)動(dòng)脈壓。

俯臥位肺復(fù)張組患者在處于仰臥位時(shí)充分清理患者氣管內(nèi)分泌物。置患者于俯臥位時(shí)，使患者頭偏向一側(cè)，避免壓迫氣管插管。在額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟墊，避免壓迫胸廓。其他準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)同仰臥位肺復(fù)張組。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)兩組患者在肺復(fù)張前、肺復(fù)張后5 min、1 h記錄血流動(dòng)力學(xué)、氧合參數(shù)，包括HR、心臟指數(shù)(CI)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和PaO2/FiO2。測(cè)定兩組患者在肺復(fù)張前、肺復(fù)張后5 min、1 h胃黏膜pH值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氧合指標(biāo)變化的比較兩組患者肺復(fù)張前、肺復(fù)張后5min、肺復(fù)張后1hHR、CI、CVP、MAP和PaO2/FiO2比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；肺復(fù)張后5minCVP、CI明顯低于肺復(fù)張前和肺復(fù)張后1h(均P<0.05)；兩組患者PaO2/FiO2肺復(fù)張后5min、1h均明顯高于肺復(fù)張前(P<0.05)，且俯臥位肺復(fù)張組明顯高于同時(shí)間仰臥位肺復(fù)張組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者胃黏膜pH變化的比較兩組患者肺復(fù)張后5min、1h的胃黏膜pH值與肺復(fù)張前比較、組間比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表1。

組別時(shí)間HR(次/min)CVP(cmH2O)MAP(mmHg)CI(L/min)PaO2/FiO2胃黏膜pH仰臥位肺復(fù)張組肺復(fù)張前83.1±3.86.4±1.81)74.2±4.14.0±0.51)250.1±29.47.33±0.14肺復(fù)張后5min83.6±4.04.1±2.073.5±5.32.7±0.2357.4±35.12)7.36±0.11肺復(fù)張后1h84.1±4.76.3±1.71)73.9±3.93.9±0.71)339.7±24.32)7.34±0.15俯臥位肺復(fù)張組肺復(fù)張前87.1±2.96.7±3.21)72.5±3.13.6±0.31)251.4±27.37.34±0.18肺復(fù)張后5min86.3±4.14.2±1.973.1±4.83.0±0.4310.7±21.12)3)7.35±0.17肺復(fù)張后1h85.8±7.26.8±1.41)74.6±7.53.5±0.71)306.9±24.52)3)7.33±0.15

與同組肺復(fù)張后5 min比較：1)P<0.05；與肺復(fù)張前比較：2)P<0.05；與仰臥位肺復(fù)張組同期比較：3)P<0.05

3討論

低氧血癥是由通氣-血流比例失調(diào)、彌散功能異常等引起的重癥肺炎患者的常見并發(fā)癥〔5〕。老年重癥肺炎患者由于身體技能較弱，病情難以控制，自行有效咳嗽、排痰較差，往往肺部感染較重〔6〕。機(jī)械通氣是老年重癥患者主要的治療措施之一，但由于重癥肺部感染患者常伴下垂部位肺不張，單純的機(jī)械通氣不能完全重新開放這些部位的肺泡，反而會(huì)使正常肺泡過度膨脹甚至有氣壓傷，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)也可能產(chǎn)生不良影響。肺復(fù)張通過短時(shí)間內(nèi)增加氣道壓力來增加肺容積，能使盡可能多的萎陷肺泡張開，也可防治低潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張，從而改善氧合作用和減少肺泡萎陷性肺損傷〔7〕。

本研究結(jié)果提示仰臥位和俯臥位肺復(fù)張法均能有效改善老年重癥肺炎患者的呼吸功能和血氧參數(shù)，俯臥位肺復(fù)張法效果優(yōu)于仰臥位肺復(fù)張法。這可能是因?yàn)楦┡P位時(shí)患者胸腔內(nèi)壓差梯度較仰臥位時(shí)顯著降低，能更好改善肺內(nèi)氣體的不均勻分布，大大減少背側(cè)實(shí)變的肺泡數(shù)量，并增加具有復(fù)張潛力的肺泡數(shù)量，限制正常肺泡的過度膨脹〔8〕。另有文獻(xiàn)報(bào)道〔9〕，肺復(fù)張時(shí)胸腔內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致下腔靜脈回流減少會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)變化，這也符合本研究結(jié)果。

胃黏膜pH在一定程度上反映出肺復(fù)張對(duì)腹腔臟器的影響〔10〕，本結(jié)果表明兩種體位肺復(fù)張均未對(duì)患者腹腔臟器的血流灌注產(chǎn)生不良影響。說明仰臥位和俯臥位兩種肺復(fù)張方法對(duì)于老年重癥肺炎患者的治療都是安全可靠的。

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〔2014-09-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

中圖分類號(hào)〔〕R563.1〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6804-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.070