毛蘇萍　吳春玲　陳成水

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江　溫州　322000)

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老年慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用療效及依從性

毛蘇萍吳春玲陳成水1

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江溫州322000)

摘要〔〕目的探討老年慢性阻塞性肺病(COPD)合并呼吸衰竭患者應(yīng)用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)療效及依從性。方法COPD合并呼吸衰竭患者80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，病情穩(wěn)定期均給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療，隨訪1年觀察兩組治療前后血?dú)?、肺功能、病死率及不良反?yīng)情況。結(jié)果兩組治療1年生活質(zhì)量評(píng)分、呼吸困難評(píng)分和6 min步行距離(6MWT)較治療前有明顯改善(P<0.05)；觀察組治療后生活質(zhì)量評(píng)分、呼吸困難評(píng)分和6MWT分別為(43.12±5.01)分、(1.85±0.41)分和(302.18±40.18)m，與對(duì)照組比較有明顯改善(P<0.05)；觀察組治療后1年第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)/FEV1、pH、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈二氧化碳分壓(PCO2)均較治療前有明顯改善(P<0.05)；對(duì)照組治療后1年FEV1、PaO2和PCO2較治療有明顯改善(P<0.05)；觀察組治療后FEV1、FVC/FEV1、pH、PaO2和PCO2均較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)；觀察組死亡率(12.50%)與對(duì)照組(17.50%)無差異(P>0.05)；觀察組依次性較好例數(shù)(36例)與對(duì)照組(30例)差異不顯著(P>0.05)。結(jié)論老年COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)有利于病情改善，患者依從性好。

關(guān)鍵詞〔〕慢性阻塞性肺病；呼吸衰竭；家庭無創(chuàng)通氣；依從性

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

第一作者：毛蘇萍(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

老年人各項(xiàng)生理功能呈現(xiàn)逐漸衰弱的趨勢(shì)，特別是呼吸功能，導(dǎo)致各類呼吸系統(tǒng)常見疾病概率增高，其中包括慢性阻塞性肺病(COPD)合并呼吸衰竭〔1〕。COPD常合并呼吸衰竭，導(dǎo)致呼吸不暢，機(jī)體氧供不足，血液內(nèi)CO2水平升高〔2〕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血酸及缺氧等疾病。傳統(tǒng)治療COPD合并呼吸衰竭的方式為切開患者氣管或氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣〔3〕，但其均對(duì)患者機(jī)體的損傷較高，其并發(fā)癥率高、治療費(fèi)用昂貴，使得患者對(duì)其依從性較低，因此無創(chuàng)呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用于臨床中，并取得較理想的療效。但是，COPD患者好轉(zhuǎn)出院后仍需使用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)在家中進(jìn)行持續(xù)治療〔4〕。本研究回顧性分析治療好轉(zhuǎn)后的COPD合并呼吸衰竭患者在家中行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的效果及依從性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年2月至2014年6月我院治療好轉(zhuǎn)后的COPD合并呼吸衰竭患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①經(jīng)臨床確診為COPD合并呼吸衰竭；②無其他呼吸疾病，患者神志清醒可自主呼吸；③年齡>60歲，第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，F(xiàn)EV1<45%預(yù)計(jì)值，氣道舒張?jiān)囼?yàn)FEV1改善<12%；④癥狀相對(duì)穩(wěn)定，2 w內(nèi)無急性發(fā)作；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并充血性心力衰竭、嚴(yán)重支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌等疾病致肺功能及血?dú)猱惓Ｕ摺ｋS機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，病情穩(wěn)定期均給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療。兩組年齡、性別、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PCO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)男/女病程(年)PaO2(mmHg)PCO2(mmHg)觀察組72.18±9.3329/1118.30±8.2257.21±8.1957.08±9.03對(duì)照組73.01±10.1432/819.02±9.1057.08±9.2356.12±8.41t/P值0.381/>0.050.621/>0.05-0.371/>0.050.067/>0.050.492/>0.05

1.2治療方法對(duì)照組待病情穩(wěn)定出院后，于家中均給予長(zhǎng)期吸氧、清理呼吸道、祛痰、抗感染、消痙抑喘，并視情況吸入沙美特羅替卡松(英國葛蘭素威康公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20040311)擴(kuò)張支氣管，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)加以家庭無創(chuàng)正壓通氣治療，主要采取鼻罩通氣，部分患者可視情況采取口鼻插管通氣，儀器為美國飛利浦偉康雙水平全自動(dòng)760型無創(chuàng)呼吸機(jī)，模式可設(shè)定為S或S/T，吸氣壓〔6〕：16～18 cmH2O，呼氣壓：3～5 cmH2O，患者需做深呼吸，提高CO2呼出速度及量，通氣時(shí)間應(yīng)≥5 h/d。依從性差標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)稳蘸粑鼨C(jī)使用時(shí)間≤3 d。

1.3肺功能檢測(cè)采用美國偉康SPC-3600 便攜式肺功能儀檢查患者肺功能，肺功能分級(jí)按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行〔7〕。

1.4觀察內(nèi)容及方法采用門診復(fù)查、電話隨訪等方式，每月隨訪1次，包括呼吸機(jī)治療時(shí)間、使用情況及呼吸機(jī)使用過程中的不良事件、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整，患者每半年返院復(fù)查1次，直至隨訪滿1年。采用圣喬治問卷評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量、呼吸困難評(píng)分及治療依從性，患側(cè)6 min行走距離(6MWT)。治療依從性觀察：參照J(rèn)anssens等〔8〕，以年內(nèi)每天應(yīng)用呼吸機(jī)≤3.5 h為依從性差；常規(guī)治療依從性采用依從性指數(shù)(CI)判斷，CI=已服藥量/處方所開量×100%，CI>85%為依從性好，85%～60%為良好，<60%為不良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組各指標(biāo)比較兩組治療1年生活質(zhì)量評(píng)分、呼吸困難評(píng)分和6MWT較治療前有明顯改善(P<0.05)；觀察組治療后生活質(zhì)量評(píng)分、呼吸困難評(píng)分和6MWT較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)。見表2。

組別 生活質(zhì)量評(píng)分呼吸困難評(píng)分6MWT(m)觀察組 治療前63.22±7.923.72±0.52150.21±34.29 治療后43.12±5.011)2)1.85±0.411)2)302.18±40.181)2)對(duì)照組 治療前62.81±6.833.70±0.61152.10±45.27 治療后53.11±6.031)2.62±0.491)253.18±45.521)

與組內(nèi)治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較:2)P<0.05；下表同

2.2兩組治療前后肺功能及動(dòng)脈血?dú)庾兓^察組治療后1年FEV1、FVC/FEV1、pH、PaO2和PCO2均較治療前有明顯改善(P<0.05)；對(duì)照組治療后1年FEV1、PaO2和PCO2較治療有明顯改善(P<0.05)；觀察組治療后FEV1、FVC/FEV1、pH、PaO2和PCO2均較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)。見表3。

組別FEV1(L)治療前治療后FVC/FEV1治療前治療后pH治療前治療后PaO2(mmHg)治療前治療后PCO2(mmHg)治療前治療后觀察組0.92±0.131.04±0.031)2)38.71±5.2144.32±3.761)2)7.35±0.057.42±0.041)2)59.02±7.8385.32±8.131)2)54.10±9.0741.02±5.111)2)對(duì)照組0.91±0.080.95±0.031)39.02±4.6039.53±5.227.36±0.047.37±0.0759.11±8.0472.18±6.921)53.78±7.0348.01±8.031)

2.3兩組不良反應(yīng)及病死率情況觀察組治療期間7例感到面罩漏氣，給予調(diào)整面罩漏氣減少；口咽干燥9例，加強(qiáng)呼吸及濕化后緩解；對(duì)照組治療期間腹脹氣11例，加用胃動(dòng)力藥后緩解。隨訪結(jié)束，觀察組共死亡5例(12.50%)，其中1例死于消化道出血，4例死于呼吸衰竭；對(duì)照組共死亡7例(17.50%)，其中1例死于肺心病心功能不全，2例死于消化道出血，4例死于呼吸衰竭。兩組死亡率差異不顯著(χ2=0.392，P>0.05)。

2.4兩組依次性情況觀察組共有36例無創(chuàng)通氣治療依次性較好，對(duì)照組有30例治療依次性較好，兩組依次性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.117，P>0.05)。觀察組依次性差發(fā)生原因主要為患者自覺病情好轉(zhuǎn)，減少戴機(jī)次數(shù)和時(shí)間，對(duì)照組依次性差發(fā)生原因主要為認(rèn)為藥物作用不大、忘記用藥。

3討論

COPD的病理性特征主要為呼吸道通氣不暢，呼吸功能不完全可逆性、慢性受限，由于其呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，故根治性難度較高，且其合并呼吸衰竭的概率較高，形成高呼吸道阻力和呼吸末正壓，造成呼吸肌疲勞性功能障礙，引起機(jī)體耗氧量增高，血PaO2濃度下降及PaCO2濃度上升〔8〕，誘發(fā)老年人出現(xiàn)意識(shí)障礙、急性心腦血管類疾病或呼吸困難，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。

在臨床中，常采取氣道插管給COPD老年患者進(jìn)行輔助呼吸，但其可損傷氣道，安全性較差，故無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用日趨廣泛，其可形成較高的吸氣壓突破老年患者呼吸道阻力，提高肺部吸氧量及有效呼吸率〔9〕；此外，無創(chuàng)呼吸機(jī)還能夠在呼氣時(shí)消除呼氣末正壓，緩解老年患者生理性肺泡萎縮，提高肺呼氣彌散能力，使得體內(nèi)可排出足夠的CO2。研究顯示，無創(chuàng)呼吸機(jī)已成為目前臨床中降低COPD合并呼吸衰竭老年患者死亡率和急性并發(fā)癥發(fā)病率的最有效手段，患者經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)可在短期內(nèi)呼吸穩(wěn)定后出院〔10〕。因此，在患者住院期間，無創(chuàng)呼吸機(jī)是一種有效治療COPD合并呼吸衰竭的重要手段，其可有效地提高人體通氣和氧合能力，增加肺通氣血流比,緩解呼吸肌疲勞，抵抗低氧血癥，降低呼氣后機(jī)體CO2潴留。

多數(shù)COPD老年患者會(huì)選擇病情較穩(wěn)定后在家中治療或休養(yǎng)。但COPD屬于進(jìn)行性疾病，老年人機(jī)體功能常出現(xiàn)不規(guī)律化，故針對(duì)緩解期COPD患者進(jìn)行有效人工輔助呼吸的重要性也愈發(fā)凸顯。既往研究顯示，在家庭條件下，氧療多用于治療處于緩解期COPD老年患者，其價(jià)格低廉，治療效果尚佳，可有效緩解輕、中度患者呼吸困難〔11〕，但對(duì)于CO2潴留嚴(yán)重的重度患者，氧療的治療效果不理想，無法有效改善患者的重度呼吸困難和呼吸肌疲勞。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，家庭式的便攜無創(chuàng)呼吸機(jī)開始進(jìn)入普通家庭并廣泛用于緩解期COPD患者輔助呼吸治療中，若COPD患者感到面罩漏氣，給予調(diào)整面罩漏氣減少〔12〕；若口咽干燥，加強(qiáng)呼吸及濕化后緩解，極大降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

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〔2014-09-23修回〕

(編輯苑云杰)

The efficacy of family non-invasive ventilation on the elderly COPD combined respiratory failure patients and its compliance

MAO Su-Ping,WU Chun-Ling,CHEN Cheng-Shui.

Respiratory Medicine,Yiwu Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University,Wenzhou 322000,Zhejiang,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of non-invasive ventilation on the elderly COPD combined respiratory failure patients and its compliance.Methods80 COPD combined respiratory failure patients were randomly divided into observation group (n=40) and control group (n=40),the two groups were given routine treatment in stable disease stage,the observation group received the non-invasive positive pressure ventilation treatment.Blood gas,pulmonary function,mortality and adverse reactions were observed before and after treatment after following up 1 year.ResultsThe quality of life score,dyspnea score and 6MWT in the two groups were significantly improved after treatment (P<0.05);Compared with control group,quality of life score,the score of dyspnea and 6MWT of observation group after treatment were (4.312±5.01),(1.85±0.41) and (302.18±40.18)m,had significantly improved (P<0.05);FEV1,FVC/FEV1,pH,PaO2and PCO2after treatment in observation group were significantly improved than before treatment (P<0.05);FEV1,PaO2and PCO2of control group after treatment were significantly improved compared with those before treatment(P<0.05);FEV1,FVC/FEV1,pH,PaO2and PCO2of observation group after treatment were significantly improved compared with those of control group (P<0.05);mortality of observation group (12.50%) had no difference from that of control group (17.50%) (P>0.05);36 cases with good treatment adherence of observation group were similar to control group with 30 cases (P>0.05).ConclusionsNon-invasive ventilation is in favour of improving treatment of elderly COPD combined respiratory failure patients and their good adherence.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Non-invasive ventilation; Compliance

通訊作者：陳成水(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(No.81270131)

中圖分類號(hào)〔〕R562〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6802-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.069