王　建　孟艷秋　周建國　張　汝

(成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房4病區(qū)，四川　成都　610083)

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老年高血壓患者腦卒中發(fā)生情況與血壓控制狀況的相關(guān)性

王建孟艷秋周建國張汝

(成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房4病區(qū)，四川成都610083)

摘要〔〕目的分析老年人群中高血壓患者的血壓控制情況與腦卒中發(fā)生情況的相關(guān)性。方法選擇2 373例5年定期體檢患者，查閱保健病歷，結(jié)合動態(tài)血壓報告，參考家庭測量數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析腦卒中發(fā)生與血壓控制情況的相關(guān)性，分析患者降壓治療中各影響因素。結(jié)果血壓控制良好者腦卒中發(fā)生率最低，而血壓控制不佳患者(血壓控制長期不達標及血壓間斷達標但波動較大)腦卒中發(fā)生率最高，與控制良好組比較差異顯著(P<0.05)。血壓控制不良組腦卒中發(fā)生率與血壓波動組比較無差異(P=0.417)；血壓較低者腦卒中發(fā)生率略高于血壓控制良好組，但二者無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.155)。結(jié)論單就預(yù)防腦卒中發(fā)生，老年人血壓在可以耐受的情況下宜低不宜高，控制血壓宜平穩(wěn)不宜波動。影響血壓控制好壞的因素很多，患者自身依從性以及監(jiān)護人細致的生活護理極為重要。老年人應(yīng)加強血壓監(jiān)測，各方面共同努力，予個體化治療，使血壓控制在合理水平，預(yù)防腦卒中發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕高血壓；腦卒中；生活護理

第一作者：王建(1975-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)內(nèi)科研究。

老年人自理能力決定其生活質(zhì)量的高低，而腦卒中的發(fā)生則嚴重影響老年人群的自理能力，是老年患者的主要致殘、致死性疾病。高血壓是腦卒中重要的發(fā)病因素之一，良好的血壓控制對預(yù)防和減少腦卒中的發(fā)生十分重要〔1〕。

1對象與方法

1.1研究對象選擇我院保健系統(tǒng)2008～2012年體檢患者，共2 373人，11 859人次，年齡62～103歲，其中男2 087人，10 432人次，平均年齡75歲，中值81歲；女286人，1 427人次，平均年齡69歲，中值73歲，其中高血壓患者1 732人，占比73%，其中大多數(shù)人均有長期的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)生腦卒中者同時有明確的病史、體征、輔助檢查資料(包括顱腦CT、MRI 等)，均確診為腦卒中，包括缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中22例，男54例，女6例。

1.2方法所有觀察病例在各自所在的門診部、干休所及體系醫(yī)療單位每周至少測量血壓2次，有完整可靠的保健病歷、服藥及治療情況，超過半數(shù)以上的人員家庭備有袖帶式血壓計，可做每日監(jiān)測。>40%的人員每年至少做一次動態(tài)血壓監(jiān)測，腦卒中發(fā)病住院后做一次動態(tài)血壓監(jiān)測。由于體檢時間安排，故以年度為觀察單位，在每個年度內(nèi)觀察血壓控制情況、治療情況，腦卒中發(fā)生及治療情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件行χ2檢驗，對于血壓控制危險因素的分析采用條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果隨訪的5年中，共有59例,295人次失訪(死亡、遷移)，1 732例的高血壓患者中，血壓長期高于140/90 mmHg者225人(簡稱“不良組”)，在5年內(nèi)發(fā)生腦卒中15人，發(fā)生率為6.67%，其中9人發(fā)生2次以上的腦卒中；血壓波動較大(120～180/60～100 mmHg)469人(簡稱“波動組”)，發(fā)生腦卒中35人，發(fā)生率為7.46%，其中25人發(fā)生2次以上的腦卒中；血壓平穩(wěn)(120～140/60～80 mmHg)987人(簡稱“良好組”)，占總?cè)藬?shù)的57%，發(fā)生腦卒中8人，發(fā)生率為0.81%，其中3人發(fā)生2次以上的腦卒中；血壓偏低(90/60～120/80 mmHg)52人(簡稱“低壓組”)，占總?cè)藬?shù)的3%，發(fā)生卒中2人，發(fā)生率為3.85%，暫無人發(fā)生2次腦卒中。腦卒中發(fā)生率方面波動組與良好組有顯著差異(P<0.05)；高壓組與良好組有顯著差異(P<0.05)；低壓組與良好組沒有顯著差異(P=0.078)，波動組與高壓組無明顯差異(P=0.417)，低壓組與高壓組有顯著差異(P<0.05)，低壓組與波動組有顯著差異(P<0.05)。

2.2Logistic回歸分析對所有高血壓人群的血壓控制情況以及其性別、年齡、受教育程度、生活情況等采用條件Logistic回歸分析，可得結(jié)果：年齡對血壓控制達標率無明顯影響(b=3.326，P=0.081)，性別方面女性優(yōu)于男性(b=0.188，P<0.05)，文化程度高者血壓控制達標率高(b=0.213,P<0.05)，生活護理情況分析，獨居者不管男女，其血壓控制情況均不佳，有子女照顧者次之，與配偶及子女居住者，血壓控制達標率較高(b=-1.126，P<0.01)。相對文化程度較低者，高學(xué)歷者發(fā)生低血壓的占比較大。在生活護理方面，相對于獨居者，生活照料較好的患者發(fā)生低血壓的情況占比也較大。見表1。

表1血壓控制情況與受治療人群性別、年齡、文化及生活護理情況的關(guān)系(n)

組別n平均年齡(歲)文化程度高一般低生活護理情況獨居子女照顧與配偶及子女生活高壓組225男7625671061265121女6948158613波動組469男738015617722713056女6611172826228良好組987男75287217364113216539女69413642132284低壓組52男721621981226女66321123

3討論

本文結(jié)果表明，在高血壓患者治療過程中，血壓控制良好者腦卒中發(fā)生率最低，而血壓控制不佳患者(波動組與高壓組)腦卒中發(fā)生率最高，是前者的8倍左右，說明控制血壓的必要性。另外血壓控制不良組卒中發(fā)生率與血壓波動組雖無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，但腦卒中發(fā)生率波動組高于高壓組，且二次發(fā)生此種的比率也較高，這個現(xiàn)象有待更大樣本的資料研究。血壓較低者腦卒中發(fā)生率高于血壓控制良好組，說明過度降壓也存在風(fēng)險。再仔細分析低血壓組2例腦卒中均為腦梗死，其中1例為合并糖尿病患者，另1例則為高血壓合并房顫，長期服用降壓藥物控制血壓在100/60 mmHg，由于患者依從性原因，間斷服用抗血小板藥物，未服用降脂藥物，為控制血壓長期服用利尿劑+ARB類制劑。但此項結(jié)果由于樣本偏少，存在較大的統(tǒng)計學(xué)誤差，所以僅作參考。

老年人高血壓檢出率很高，而老年人對高血壓本身的特點認識不足導(dǎo)致治療方面無法達到最佳效果〔1〕?？刂蒲獕哼_標可降低很多并發(fā)癥風(fēng)險，從腦卒中的發(fā)生情況即可看出，血壓控制良好組腦血管意外的發(fā)生率僅為血壓控制不佳組的十分之一，所以控制血壓是預(yù)防腦卒中的重中之重。此結(jié)果與美國2011版腦卒中一級預(yù)防指南一致，即高血壓是腦卒中的重要的獨立危險因素〔2，3〕。良好的血壓控制使患者獲益良多，不單是降低腦卒中風(fēng)險，還可有效降低心血管疾病、腎臟疾病等的發(fā)病風(fēng)險。

很多指南均將目標值定在收縮壓<140 mmHg，舒張壓<90 mmHg〔4〕。從觀察數(shù)據(jù)來看，在一年之內(nèi)血壓持續(xù)達標才是關(guān)鍵，血壓一段時間或一日內(nèi)某一時刻達標而其他時間波動較大的患者，其發(fā)生腦卒中的概率與長期不達標的高血壓患者一樣高，甚至在數(shù)據(jù)上還略高于后者(雖然無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異)。而一些人理解的血壓越低越好〔5〕，從上述觀察中也未得到肯定的回答。血壓降低過多患者(低壓組)腦卒中發(fā)生率與血壓控制達標患者(正常組)相比，低壓組的卒中發(fā)生率并未顯著降低(P=0.155)，從數(shù)據(jù)上看反而略高于正常組，說明降壓不是越低越好。并且由于過度降壓帶來的成本升高、生活質(zhì)量的降低(頭暈、乏力等)也不可忽視。而且會增加跌倒致傷等生活意外的發(fā)生。

在我國現(xiàn)有的社會結(jié)構(gòu)中，本研究選取的人群為軍隊有醫(yī)療保障的中高層干部，高血壓的治療對于他們，不需考慮費用問題，只需考慮治療效果。即患者依從性排除了因費用引起的停藥、換藥問題。此樣本雖然對照我國現(xiàn)有國情有些差距，但卻可以代表將來的狀態(tài)，即數(shù)年之后我國醫(yī)保全覆蓋以后的狀態(tài)，所以我們認為是前瞻性的和有價值的。

在觀察各種因素對血壓控制情況的影響時發(fā)現(xiàn)，女性較男性理想，文化程度高者血壓控制較理想，但相對文化程度較低者，高學(xué)歷者發(fā)生低血壓的占比也較大。所以女性和高學(xué)歷人群對治療的依從性較好。但女性降壓過程中，也較易發(fā)生低血壓情況。這點值得思考，究竟是女性治療反應(yīng)性好還是超劑量服藥？通過抽樣詢訪，本研究傾向于因為超劑量服藥所致。

從年齡段來看，年齡對血壓控制情況無明顯影響，說明只要按照治療要求定時定量服用藥物并嚴格復(fù)診，大部分高血壓患者是可以將血壓平穩(wěn)控制在合理范圍的。

從家庭監(jiān)護情況分析，獨居者不管男女，其血壓控制情況均不佳，高壓組及波動組均占比較高；有子女照顧者次之，與配偶及子女居住者，血壓良好的患者占比較高，而控制不佳者占比均低。這個問題仍然是一個服藥依從性問題，降壓治療是一個長期過程，終身服藥，所以要有人時刻從旁提醒，避免漏服、多服，尤其是老年人群，記憶力減退，生活自理能力較差，部分人還有輕中度老年癡呆，更需要有人照顧。所以不管是醫(yī)療機構(gòu)還是家庭，均需對這個年齡段的人群給予更多的幫助。

總之，在高血壓治療中，長期的堅持是關(guān)鍵，而治療過程中定期的血壓監(jiān)測十分重要，異常的波動應(yīng)及時就診，及時調(diào)整用藥。在治療期間患者的依從性是療效好壞的關(guān)鍵〔5〕，而依從性又與患者性別、文化程度、職業(yè)、家庭情況密切相關(guān)，是多方配合的結(jié)果。

參考文獻4

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5胡大一. 重視高血壓的防治〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志,2009;29(9):781-82.

〔2014-03-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張汝(1968-)，女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管、腫瘤研究。

中圖分類號〔〕R195〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7079-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.050