李　季　于忠慧　蔡彥秋　初貴富

(北華大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，吉林　吉林　132001)

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一級康復(fù)對老年腦梗死患者預(yù)后的影響

李季于忠慧1蔡彥秋2初貴富

(北華大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，吉林吉林132001)

摘要〔〕目的觀察一級康復(fù)對腦梗死患者預(yù)后的影響。方法選取腦梗死患者260例隨機分為康復(fù)組和對照組，兩組患者均給予內(nèi)科常規(guī)治療，康復(fù)組在病情穩(wěn)定后接受規(guī)范化一級康復(fù)治療，隨訪1年。分別采用神經(jīng)功能評定量表(NDS)、Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)及Barthel指數(shù)評定量表(MBI)觀察兩組患者治療前后神經(jīng)功能，運動功能及生活能力的改善情況，采用MMSE量表評定精神狀態(tài)，SAS焦慮自評量表及SDS抑郁自評量表評定患者的心理狀態(tài)，并對比兩組患者腦梗死復(fù)發(fā)率。結(jié)果康復(fù)組與對照組患者治療后神經(jīng)、運動功能及生活能力均較治療前明顯改善(P<0.05)，且康復(fù)組效果較對照組更加顯著(P<0.05)?？祻?fù)組與對照組患者治療后MMSE、SDS、SAS評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且康復(fù)組效果更加顯著(P<0.05)?？祻?fù)組患者12個月腦梗死復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)?？祻?fù)組受損的半球發(fā)病率低于健側(cè)半球發(fā)病率(P<0．01)。結(jié)論腦梗死患者一級康復(fù)可以改善神經(jīng)功能的缺損程度，降低腦梗死復(fù)發(fā)率。提高運動功能評分及日常生活能力，并且能夠改善患者的智能及精神狀態(tài)和患者的焦慮、抑郁程度。

關(guān)鍵詞〔〕腦梗死；一級康復(fù)

1吉化集團總醫(yī)院2北華大學附屬醫(yī)院急診科

第一作者：李季(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管疾病研究。

近年80%的腦梗死患者遺留不同程度的功能殘障，嚴重影響生活質(zhì)量。腦梗死的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)包括自然康復(fù)和非自然康復(fù)。自然康復(fù)是病灶周邊半暗帶缺血改善和腦水腫消退的結(jié)果，神經(jīng)內(nèi)科適當?shù)乃幬镏委熆梢源龠M、加強這一過程。而非自然康復(fù)是中心病灶缺血損害所致神經(jīng)功能缺損被其他部位腦組織功能代償〔1〕，一級康復(fù)作用和意義即在于此。本文探討一級康復(fù)對老年腦梗死患者預(yù)后的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選擇我科2013年2月至2014年2月住院260例急性腦梗死患者。均符合中國急性腦卒中指南2010版制訂的缺血性腦卒中診斷標準診斷〔2〕。經(jīng)頭顱CT、核磁確診為腦梗死。除外輕型(FMA積分>85)，動脈溶栓、合并意識障礙、感覺性或混合性失語者。隨機分為兩組，康復(fù)組130例，均在生命體征穩(wěn)定后接受規(guī)范化一級康復(fù)治療，男76例，女54例。對照組130例，男74例，女52例。收集兩組研究對象(康復(fù)組和對照組)入院后的體重指數(shù)(BMI),血脂〔甘油三酯(TG),總膽固醇(TC),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕水平,纖維蛋白原(FIB)水平指標進行比較,兩組無差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2治療方法康復(fù)組和對照組患者均進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療?？祻?fù)組在病情不繼續(xù)進展、生命體征穩(wěn)定且能夠配合治療2～10 h后即開始一級康復(fù)治療。1次/d，1 h/次，觀察時間14 d〔3〕。對照組未給予規(guī)范康復(fù)訓練指導的自我訓練,觀察時間為14 d。

1.3一級康復(fù)方法一級康復(fù)是指發(fā)病早期在急診室或神經(jīng)內(nèi)科進行的常規(guī)藥物治療和早期康復(fù)治療〔4〕。早期康復(fù)治療階段主要保持患肢的功能位，進行適當被動運動、想象療法、語言心理療法。每例患者在康復(fù)小組制定的個體化康復(fù)方案指導下進行綜合性康復(fù)治療。

臨床資料康復(fù)組對照組t值P值年齡(歲)67.2±12.7866.1±12.5-2.010.054BMI(kg/m2)24.08±3.7524.50±3.20-1.020.312TC(mmol/L)4.58±1.054.60±1.101.7390.089TG(mmol/L)1.55±0.751.58±0.63-0.5200.068LDL-C(mmol/L)2.58±0.752.64±0.790.4040.686HDL-C(mmol/L)1.08±0.301.02±0.271.5000.135FIB(mg/L)4.15±1.054.18±1.132.1400.225

1.3.1早期肢體鍛煉保持肢體處于正確的功能位。(1)仰臥位時肢體功能位，置低枕，患側(cè)上肢“敬禮位”：肩關(guān)節(jié)輕度外旋。肩部外展45°～50°，內(nèi)旋15°，前屈30°，肘部維護外旋。髖關(guān)節(jié)伸直，患側(cè)臀部與大腿外側(cè)放軟枕，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸直，足部抵足托板使足與小腿成直角，避免足內(nèi)翻及下垂。經(jīng)常變換肢體位置，防止肌痙攣及屈曲攣縮〔5〕。(2)患側(cè)臥位，軀體后旋，后背以枕支撐，患側(cè)上肢向前伸，上臂與軀干角度大于90°，前臂輕度旋后，腕背伸，該位置可便于壓力刺激傳入，促進痛溫覺功能恢復(fù)。下肢輕度屈曲，腳掌垂直于小腿。健側(cè)上肢可置于支撐枕上。(3)健側(cè)臥位，軀干與床面垂直，患側(cè)下肢置于支撐枕，膝關(guān)節(jié)屈曲，健肢上、下肢平放于床，髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。患側(cè)上臂在面前舉至耳緣，腕、指關(guān)節(jié)伸展，該體位可減少上肢屈肢肌痙攣、下肢伸肌痙攣。每兩小時交替變換體位，早期以健側(cè)臥位為主。以防患側(cè)受壓時間過長，導致患肢血液循環(huán)障礙。

1.3.2運動療法及運動想象療法運動療法以改善運動模式為主，內(nèi)容包括床上訓練、手功能訓練，訓練坐起、坐位平衡性訓練、坐位、站立位轉(zhuǎn)換訓練、站立與站立平衡性訓練及步行訓練。運動想象療法是指通過反復(fù)運動想象，沒有任何運動輸出，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達到提高運動功能的目的〔6〕。具體方法：患者平臥，全身放松，讓患者閉目想象其置于最舒適環(huán)境，囑其進行各部位肌肉交替收縮與放松。然后根據(jù)患者個體情況進行的“運動想象 ”如想象：“在樹林中行走”“從櫥柜中取餐具 ”、“上樓梯 ”等，有利于改善如肩外旋，肘部伸屈，腕關(guān)節(jié)及手指活動，下肢屈髖、伸膝、行走等功能。15 min后引導患者從運動想象的情景中將注意力返回自己軀體和周圍的環(huán)境，最后倒數(shù)10 s讓患者睜開眼睛，結(jié)束治療。

1.3.3日常生活能力訓練根據(jù)個體情況進行針對性技巧性訓練，指導患者練習持筷、刷牙、洗臉、梳頭、整理物品、入廁等，以訓練患者的獨立生活能力。要求患者的生活用品擺放在患側(cè)，利于患側(cè)活動，糾正健側(cè)肢體代替患側(cè)肢體的不良習慣。

1.4觀察指標

1.4.1康復(fù)效果評價采用神經(jīng)功能評定量表(NDS),該量表可用于神經(jīng)功能損傷最初的評估，并在一段時間內(nèi)對患者進行檢測以確定疾病狀況。左右雙側(cè)分別評分，一側(cè)最高分140分，分數(shù)越高，神經(jīng)功能缺損越重〔7〕。

1.4.2運動功能評分采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)對運動功能進行評分，F(xiàn)MA對自立運動、分離運動以及獨立運動等協(xié)同運動進行評價,內(nèi)容包括運動能力、平衡能力(坐及站立)、輕觸覺及位置覺、關(guān)節(jié)主動活動范圍及關(guān)節(jié)疼痛,上肢最高分66分，下肢最高分34分，分數(shù)越低運動功能越差。

1.4.3日常生活能力評價采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)，用于評定日常生活活動能力，可在治療各階段進行評價〔8〕。主要評價日常實際表現(xiàn)，滿分100分，分數(shù)越低，功能障礙越重。

1.4.4智能及精神狀態(tài)及心理狀態(tài)評估采用MMSE精神狀態(tài)簡明速檢表〔9〕。采用SAS焦慮自評量表、SDS抑郁自評。

1.4.5腦梗死復(fù)發(fā)率對比通過隨訪觀察兩組患者12個月內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)情況，包括復(fù)發(fā)例數(shù)、復(fù)發(fā)位置等。

1.5觀察時間分別于入組時、干預(yù)14 d,干預(yù)12個月對各組研究對象NDS、FMA 、MBI、MMSE及SAS焦慮自評量表、SDS抑郁自評量表進行評分。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0軟件包進行χ2及t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后神經(jīng)功能、運動功能及生活能力的改善情況康復(fù)組與對照組患者治療后神經(jīng)、運動功能及生活能力均較治療前明顯改善(P<0.05)，且康復(fù)組效果較對照組更加顯著(P<0.05)，見表2。

組別時間NDSFAMMBI對照組治療前68.80±9.9830.19±6.0136.19±18.01干預(yù)后14d60.70±4.201)33.40±4.091)43.40±10.071)干預(yù)后12個月54.35±6.431)40.05±5.381)60.15±15.831)康復(fù)組治療前69.10±8.7029.32±5.7036.50±18.99干預(yù)后14d52.98±3.891)2)42.65±3.131)2)48.65±9.131)2)干預(yù)后12個月46.98±5.121)2)55.52±4.231)2)71.67±14.231)2)

與同組治療前比較:1)P<0.05，與同期對照組比較:2)P<0.05，下表同

2.2兩組患者治療前后精神、心理狀態(tài)評估比較康復(fù)組與對照組治療后MMSE、SAS及SDS評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且康復(fù)組效果更佳(P<0.05)，見表3。

組別時間MMSESASSDS對照組治療前21.80±3.9855.32±3.2153.32±3.21干預(yù)后14d22.02±4.201)52.40±3.091)51.65±3.131)干預(yù)后12個月23.44±6.311)51.21±2.131)50.15±2.411)康復(fù)組治療前22.10±3.7054.32±2.7054.32±2.70干預(yù)后14d24.98±3.891)2)48.65±3.131)2)45.65±3.031)2)干預(yù)后12個月29.98±5.511)2)42.12±4.481)2)34.65±5.411)2)

2.3兩組患者復(fù)發(fā)情況康復(fù)組患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死再發(fā)終點事件者11例，再發(fā)率為6.87%(11/130)；對照組發(fā)生腦梗死再發(fā)終點事件者19例，再發(fā)率為14.6%(19/130)，兩組差異顯著(P<0.05)。對照組腦梗死復(fù)發(fā)發(fā)生于原側(cè)的占78.95%(15/19)，發(fā)生在健側(cè)的占21.05%(4/19)，受損的半球發(fā)病率遠高于健側(cè)半球發(fā)病率(P<0.01)。康復(fù)組發(fā)生于原側(cè)的占36.37%(4/11)，發(fā)生在健側(cè)的63.33%(7/11)，受損的半球發(fā)病率低于健側(cè)半球發(fā)病率(P<0.01)。

3討論

循證醫(yī)學證實，腦梗死康復(fù)治療是降低肢殘率最積極方法，一級康復(fù)能減輕患者功能殘疾，加快腦梗死康復(fù)進程。以 Brunnstrom、ROOD、Bobath等技術(shù)為主的現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，是康復(fù)訓練的核心〔10〕，其原理是抵制異常運動模式，重建正常運動模式。腦梗死患者盡管存在軀體功能障礙，但運動“流程圖”仍完整或部分存在。腦梗死偏癱肢體在運動前先有運動意念，序貫產(chǎn)生肌肉收縮及肢體活動，康復(fù)治療可以對從大腦到肌肉的正常運動模式進行反復(fù)強化。早期應(yīng)用運動想象改善感覺輸入，活化休眠突觸，開發(fā)潛伏通路〔11〕。改善缺血半暗帶腦組織血供，降低功能殘障程度。腦組織受損后，在特定條件下可通過功能重組而發(fā)揮代償。自然發(fā)生的大腦功能重組是有限的，康復(fù)治療則是極為重要的因素之一〔12〕。本研究表明，一級康復(fù)能改善腦梗死偏癱患者的日常生活能力及運動功能，提高生活質(zhì)量。腦梗死急性期焦慮、抑郁癥狀的發(fā)生及住院期間及出院隨訪期的SAS減分少與神經(jīng)功能缺損重、獨立生活能力差、智能恢復(fù)情況有關(guān)〔13〕。同時本文12個月隨訪顯示，康復(fù)組患者腦梗死復(fù)發(fā)率較對照組患者明顯降低，且康復(fù)組受損半球發(fā)病率遠低于對照組。近年來，腦可塑性研究表明腦在環(huán)境改變后可通過對自身結(jié)構(gòu)和功能區(qū)域的調(diào)整進行適應(yīng)〔14〕。功能重組指腦功能定位域?qū)伤苄宰兓姆磻?yīng),包括缺損功能的代償、功能區(qū)域的轉(zhuǎn)移、功能區(qū)重建等。近年來不斷有(大量)動物實驗、多中心臨床研究及解剖證據(jù)表明,腦卒中、腦外傷等對腦完全基礎(chǔ)功能產(chǎn)生不可逆影響時，腦反應(yīng)能力具有可塑性,甚至在遠隔部位重新建立功能區(qū)〔15〕，而腦梗死復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在病變原側(cè)，可能與罪犯血管近端再次狹窄閉塞有關(guān)。如通過有效手段進行系統(tǒng)訓練，使功能區(qū)轉(zhuǎn)移，則可減少再發(fā)卒中偏癱的風險。一級康復(fù)治療方法是將Bobath、PNF、運動再學習、運動想象療法等方法中對偏癱康復(fù)效果明顯、易于操作的部分貫通組合，盡量減少對器械的依賴。個體化組合，提高患者的依從性。我們的研究證實腦梗死偏癱患者早期應(yīng)用此方法進行康復(fù)訓練，可有效地改善遠期預(yù)后，減少再次卒中偏癱事件發(fā)生，可在各級醫(yī)院及社區(qū)開展并推廣應(yīng)用。

參考文獻4

1官昌倫，李琴，熊波，等.一級康復(fù)治療腦卒中偏癱患者的臨床價值探討〔J〕.山東醫(yī)藥,2013;51(28):81-2.

2中華醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010〔J〕.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,2010;43(2):1-8.

3張通，李麗林，畢勝，等.急性腦血管病三級康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機對照研究〔J〕.中華醫(yī)學雜志,2004;84(23):1948-54.

4姚滔濤,王寧華,陳卓銘.腦卒中運動功能訓練的循證醫(yī)學研究〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2010;25(6)：565-70.

5王茂斌，高謙，黃松波.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療〔M〕.北京：中國科學技術(shù)出版社，2006：117.

6章惠英,金娜,章雅青,等.運動想象療法對腦卒中偏癱患者平衡功能恢復(fù)的影響〔J〕.上海交通大學學報(醫(yī)學版),2013;33(5):18-22.

7Laver KE,George S,Thomas S,etal.Virtual reality for stroke rehabilitation〔J〕.Stroke,2012;32(2):697-9.

8張小麗,邢鳳梅.腦卒中患者認知障礙與人口學及臨床特征的關(guān)系〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(16):3146-7.

9范瑞明,姚聲濤.頸動脈支架圍手術(shù)期患者精神狀態(tài)的臨床觀察〔J〕.中國老年心腦血管病雜志,2014;16(4):434-5.

10何奕濤,鄒良玉,付學軍,等.腦梗死后認知損害與神經(jīng)功能恢復(fù)關(guān)系的研究〔J〕.神經(jīng)損傷與功能重建,2013;33(2):124-6.

11紅軍,何懷,劉傳道,等.運動想象與肌電觸發(fā)電刺激聯(lián)合對偏癱患者下肢功能的作用〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2011;31(10):1103-5.

12Simone Dorsch,Louise Ada,Colleen G,etal.The strength of the ankle dorsiflexors has a significant contribution to walking speed in people who can walk independently after stroke:an observational study〔J〕.Arch Phys Med Rehab,2012;32(6):1341-52.

13張堅洪，馬梅.神經(jīng)康復(fù)在腦梗死治療中的作用〔J〕.吉林醫(yī)學,2013;34(25):5167-8.

14Robert Teasell,Swati Mehta,Shelialah Pereira,etal.Time to rethink long-term rehabilitation management of stroke patients〔J〕.Topics Stroke Rehab,2012;741(6)：697-700.

15Matsuda F,Sakakima H,Yoshida Y.The effects of early exercise on brain damage and recovery after focal cerebral infarction in rats〔J〕.Acta Physiologica,2011;1108(2):291-3.

〔2015-03-13修回〕

(編輯曹夢園)

通訊作者：初貴富(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病研究。

基金項目：吉林市科技局資助項目(201339008)

中圖分類號〔〕R743〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6791-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.064