朱紅霞　肖曉華　易本誼

(九江市中醫(yī)院針灸科，江西　九江　332000)

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益氣消栓顆粒結(jié)合針灸治療老年氣虛血瘀型缺血性腦卒中恢復(fù)期老年患者肌力障礙的療效及機(jī)制

朱紅霞肖曉華易本誼1

(九江市中醫(yī)院針灸科，江西九江332000)

摘要〔〕目的觀察益氣消栓顆粒結(jié)合針灸治療老年氣虛血瘀型缺血性腦卒中恢復(fù)期患者肌力障礙的臨床療效及可能機(jī)制。方法將106例缺血性腦卒中患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和治療組，每組53例。兩組均采用常規(guī)內(nèi)科治療和康復(fù)訓(xùn)練手段，對(duì)照組給予腹部肚臍旁皮下注射低分子肝素；治療組采用針灸和益氣消栓顆粒治療；兩組療程均為8 w。對(duì)兩組治療前后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和臨床療效評(píng)價(jià)；比較兩組患者治療前后的日常生活活動(dòng)能力(ADL)、平衡能力、肢體功能和步行能力評(píng)分；檢測(cè)兩組治療前后血漿神經(jīng)肽Y(NPY)和強(qiáng)啡肽(Dyn)水平。結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療第4和8周后，治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CSS)顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；治療組患者的BI，BBS，F(xiàn)ugl-Meyer及FAC評(píng)分較對(duì)照組顯著增加(P<0.01)；治療組治療后血漿NPY和Dyn水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論在常規(guī)內(nèi)科及康復(fù)治療基礎(chǔ)上，益氣消栓顆粒聯(lián)合針灸治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中恢復(fù)期老年患者，能顯著提高肢體功能恢復(fù)，其作用可能與降低血漿NPY和Dyn水平有關(guān)。

關(guān)鍵詞〔〕腦卒中；益氣消栓顆粒；針灸；氣虛血瘀；肌力恢復(fù)

1九江學(xué)院

第一作者：朱紅霞(1972-)，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事針灸研究。

腦卒中患者出院后仍因有不同程度的失語(yǔ)、偏癱和認(rèn)知障礙等存在，尤其是腦卒中導(dǎo)致的肢體癱瘓，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)〔1〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用Bobath、Rood 和PNF 等技術(shù)以及功能性電刺激等進(jìn)行康復(fù)治療，但沒(méi)有證據(jù)表明腦卒中后患者的肌力障礙得到了非常有效的改善，目前臨床治療該病常采取綜合療法〔2〕。近年發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中具有臨床優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)主張辨證論治，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨病施治，兩者相結(jié)合是提高臨床療效的途徑之一〔3〕。氣虛血瘀是缺血性腦卒中恢復(fù)期的主要病機(jī)，益氣消栓顆粒由黃芪、地龍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍組成的中成藥，在補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上加了川牛膝，具有益氣、活血、通絡(luò)之功效。本研究旨在觀察益氣消栓顆粒對(duì)缺血性腦卒中患者肌力恢復(fù)的臨床療效及血漿神經(jīng)肽Y(NPY)和強(qiáng)啡肽(Dyn)水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，兩組患者均經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查確診。氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀；②次癥：面色白，氣短乏力，自汗出；③舌脈：舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡60～75歲；④病程2 w～6個(gè)月；⑤簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性缺血發(fā)作者；②伴有嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病患者；③其他疾病如腦腫瘤、腦寄生蟲(chóng)病、代謝障礙、冠心病等引起的腦栓塞者；④對(duì)本治療方案過(guò)敏或自身體質(zhì)過(guò)敏者；⑤血糖和血壓控制不理想者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共選擇106例，均為2010年2月至2012年9月期間我院老年康復(fù)科與針灸科缺血性腦卒中患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組各53例。對(duì)照組男31例，女22例，年齡61～73〔平均(66.27±10.01)〕歲；病程17～66〔平均(41.6±5.2)〕d；神經(jīng)功能缺損評(píng)分11～30〔平均(17.81±3.15)〕分。治療組男33例，女20例，年齡63～72〔平均(65.79±9.81)〕歲；病程19～69〔平均(42.4±5.7)〕d；神經(jīng)功能缺損評(píng)分9～31〔平均(18.01±3.22)〕分。所有患者開(kāi)始治療均為入院當(dāng)日，兩組患者在年齡、性別、病程和神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法基礎(chǔ)治療：兩組患者均參照《腦血管病防治指南》〔6〕給予常規(guī)內(nèi)科治療，包括：戒煙酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，維持水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，降壓、抗凝，降血糖、調(diào)血脂以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等治療。對(duì)照組：采用腹部肚臍旁皮下注射低分子肝素(國(guó)藥準(zhǔn)字J20040119)，0.5 ml/1次，2次/d。治療組：給予針灸和益氣消栓顆粒治療。針灸采用醒腦開(kāi)竅針刺法〔7〕，取穴：內(nèi)關(guān)、三陰交、委中、極泉、尺澤、髀關(guān)、血海、風(fēng)市和環(huán)跳穴。針刺法：先直刺內(nèi)關(guān)0.5～1寸，進(jìn)行捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min；再斜刺三陰交1～1.5寸，采用提插補(bǔ)法；直刺委中、極泉、尺澤0.5～1.5寸，用提插渴法；髀關(guān)直刺1.5寸、血海斜刺1寸，得氣后每穴行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手1 min；風(fēng)市、環(huán)跳直刺1～2寸，得氣后每穴行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手1 min；1次/d，每周休息1 d。同時(shí)口服益氣消栓顆粒(黑龍江省濟(jì)仁藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20033085)治療，4 g/次，3次/d。兩組療程均為8 w。

1.3觀察指標(biāo)①兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分:根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CSS)量表〔8〕評(píng)定，按0～ 45分評(píng)價(jià)，患者分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損害越嚴(yán)重；②日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)價(jià)：采用巴塞爾指數(shù)(BI)記分法〔8〕；③平衡能力評(píng)價(jià)：采用博格平衡量表(BBS)〔9〕，檢測(cè)項(xiàng)目包括14個(gè)為：站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等，每項(xiàng)目最低得分為 0 分，最高為4分，總分56 分，得分高表明平衡功能好；④下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用傅格-梅爾氏(Fugl-Meyer)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法〔8〕進(jìn)行評(píng)分，總分34分，得分越高，下肢功能越好；⑤步行能力〔10〕評(píng)價(jià)：參照霍頓步行功能分級(jí)量表(FAC)，輔助步行：<2分，獨(dú)立步行：>3分；⑥血漿NPY和Dyn水平檢測(cè)：Dyn采用酶聯(lián)免疫法，試劑盒(南京森貝伽生物科技有限公司，批號(hào)SBJ-H0528)；NPY采用γ放射免疫計(jì)數(shù)器(上海上立檢測(cè)儀器廠)檢測(cè)，試劑盒(北京華英生物技術(shù)公司，批號(hào)2008090914)。治療前、后第2、4、8周檢測(cè)CSS評(píng)分；治療前、后第8周檢測(cè)BI、BBS、Fugl-Meyer及FAC評(píng)分及NPY、Dyn水平。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》〔8〕中“關(guān)于肌力評(píng)分方案”進(jìn)行，把肌力分為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ等級(jí)，于治療前、治療后對(duì)患者肌力進(jìn)行測(cè)定比較?；净謴?fù)：肌力恢復(fù)正常；顯效：肌力水平提高≥2級(jí)；好轉(zhuǎn)：肌力水平提高1級(jí)；無(wú)效：肌力無(wú)改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較對(duì)照組總有效率為73.58%，治療組總有效率為90.57%；治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組療效比較(n,n=53)

組別基本恢復(fù)顯效好轉(zhuǎn)無(wú)效總有效率對(duì)照組519151473.58%治療組112512590.57%1)

與對(duì)照組比較:1)P<0.05

2.2兩組治療前后CSS評(píng)分比較兩組治后療第4周CSS評(píng)分均明顯降低(P<0.01)；治療第4和8周后，治療組CSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

組別治療前治療后2w4w8w對(duì)照組21.13±5.0419.72±5.1216.52±3.911)14.68±3.811)治療組20.88±5.2718.95±4.9014.32±3.141)2)11.49±2.931)2)

與本組治療前比較:1)P<0.01,與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較:2)P<0.01，下表同

2.3兩組治療前后BI，BBS，F(xiàn)ugl-Meyer及FAC評(píng)分比較兩組治療后BI，BBS，F(xiàn)ugl-Meyer及FAC評(píng)分均比治療前明顯增加(P<0.01)；治療后，治療組BI，BBS，F(xiàn)ugl-Meyer及FAC評(píng)分較對(duì)照組顯著增加(P<0.01)。見(jiàn)表3。

組別 BI BBS Fugl-Meyer FAC 治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組38.87±11.2265.94±15.341)32.12±7.0543.95±7.261)17.15±4.1924.94±6.232)0.79±0.411.85±0.871)治療組39.17±11.5977.40±16.911)2)52.57±7.721)2)31.87±6.9717.34±4.3031.02±6.951)2)0.81±0.432.82±1.331)2)

2.4兩組血漿Dyn和NPY水平比較見(jiàn)表4。兩組治療后血漿NPY和Dyn水平均明顯降低(P<0.01)；治療組治療后血漿NPY和Dyn水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

組別時(shí)間NPYDyn對(duì)照組治療前262.21±33.2775.43±8.78治療后181.30±26.251)62.58±7.631)治療組治療前263.44±34.1474.86±8.62治療后152.49±24.311)2)54.75±7.591)2)

3討論

缺血性腦卒中遺留的肢體肌力功能障礙是導(dǎo)致患者殘疾的主因，嚴(yán)重影響了患者的日常生活和工作，也是目前臨床亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。缺血性腦卒中患者后肢體肌力功能障礙的因素主要有肢體肌無(wú)力、伸肌痙攣、平衡障礙和伸肌共同模式等〔11〕?，F(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)理論證實(shí)，缺血性腦卒中后患者損傷的神經(jīng)軸突的再生一般發(fā)生于損傷后的3個(gè)月內(nèi)，此時(shí)患者腦組織或神經(jīng)細(xì)胞具有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，能夠適應(yīng)改變了的周圍環(huán)境，持續(xù)地從形態(tài)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)功能方面進(jìn)行自身修復(fù)；因此，對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行早期干預(yù)，能更好地促進(jìn)損傷部位周圍的神經(jīng)再生〔7〕。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸屬于“中風(fēng)”病范疇，認(rèn)為其主要病機(jī)為正氣日衰、內(nèi)傷勞倦、元?dú)饩煤?，氣血漸虛，氣血運(yùn)行失暢而瘀阻，腦絡(luò)閉阻，腦脈失養(yǎng)發(fā)導(dǎo)致本??；《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源……?shí)因氣虧得半身不遂”。又曰：“元?dú)饧刺摚荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”氣為血之帥，氣旺則血行，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，致血行不暢，停留成瘀。瘀血阻滯，又能生風(fēng)生痰，并阻于腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，形成缺血性中風(fēng)之本虛標(biāo)實(shí)證。又由于患者在恢復(fù)期過(guò)程中，經(jīng)歷疾病創(chuàng)傷、手術(shù)治療、長(zhǎng)期臥床等因素，引起元?dú)飧?，氣機(jī)受損，瘀痰滯留，導(dǎo)致氣虛血瘀這一病機(jī)特征更加凸顯，且這一病機(jī)對(duì)患者的肢體肌力功能障礙影響也日漸明顯。

益氣消栓顆粒王清任“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”制成的中成藥，主治缺血性腦卒中恢復(fù)期氣虛血瘀證。方中黃芪補(bǔ)益元?dú)?，旨在氣旺血行，祛瘀通絡(luò)；當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷好血；川芎、赤芍、紅花、桃仁活血化瘀，協(xié)助當(dāng)歸尾活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，周行全身，以行藥效；本方大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)；且補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正；眾藥合用，共奏益氣、活血、通絡(luò)之功。因此本藥是缺血性腦卒中恢復(fù)期最為常用方藥，臨床和實(shí)驗(yàn)研究均顯示該法能從多層次、多途徑、多靶點(diǎn)綜合作用于多個(gè)病理環(huán)節(jié)，從整體上改善和保護(hù)腦缺血后的器官組織損傷?，F(xiàn)代藥理血研究表明，黃芪可通過(guò)改善機(jī)體血小板、前列環(huán)素(PGI2)、一氧化氮(NO)水平以及前列環(huán)素(PGI2)/血栓素A2(TXA2)濃度，促進(jìn)局部組織微循環(huán)障礙恢復(fù)正常；黃芪也能使全身血管擴(kuò)張，從而增加血腦屏障的通透性，對(duì)腦卒中后機(jī)體器官組織發(fā)揮保護(hù)作用〔12〕。

針刺是中醫(yī)學(xué)治療腦卒中康復(fù)的重要療法，多項(xiàng)研究表明針灸治療本病可擴(kuò)張腦血管、使氣血運(yùn)行通暢，減輕腦缺血缺氧狀態(tài)，改善神經(jīng)細(xì)胞功能；從而在肢體肌力功能障礙、吞咽障礙、偏癱、失語(yǔ)癥等方面發(fā)揮康復(fù)作用〔12〕?！靶涯X開(kāi)竅”針刺作為我國(guó)治療腦卒中的綜合診療體系之一，該體系對(duì)缺血性腦殘中的臨床療效充分獲得業(yè)內(nèi)專家肯定〔13〕。本研究結(jié)果提示益氣消栓顆粒聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺治療缺血性腦卒中恢復(fù)期可改善肢體肌力，提高平衡和步行能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善患者日常生活活動(dòng)能力。

機(jī)體血漿Dyn升高參與了腦卒中后肢體癱瘓的發(fā)病和病理過(guò)程〔14〕。Dyn能夠抑制血管腎上腺素能神經(jīng)末梢上突觸的興奮，使其釋放的遞質(zhì)減少，從而抑制血管收縮。研究表明，血漿NPY水平升高能夠強(qiáng)烈收縮腦血管，從而降低腦局部血流量，惡化腦缺血、缺氧和腦水腫〔15〕。因此，機(jī)體血漿Dyn和NPY水平升高在缺血性腦卒中的發(fā)病過(guò)程和病后肢體功能障礙發(fā)揮了重要作用。本研究結(jié)果提示益氣消栓顆粒聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺對(duì)缺血性腦卒中肌力功能障礙的改善作用可能與其降低機(jī)體血漿神經(jīng)因子水平有關(guān)。

綜上，益氣消栓顆粒聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺能夠明顯提高患者BI、BBS、Fugl-Meyer及FAC評(píng)分，降低CCS評(píng)分，其臨床療效顯著優(yōu)于單純西藥治療，其作用可能與其降低機(jī)體血漿神經(jīng)因子(Dyn、NPY)有關(guān)，值得進(jìn)一步的研究。

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〔2014-03-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

中圖分類號(hào)〔〕R743〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6762-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.051