黃義內(nèi)蒙古牙克石市烏爾其漢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

表格式護(hù)理文書書寫的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)

黃義
內(nèi)蒙古牙克石市烏爾其漢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

現(xiàn)階段，我國推行責(zé)任制整體護(hù)理模式，要求護(hù)士在護(hù)理行為上運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法去全面觀察和護(hù)理患者以盡量滿足患者的服務(wù)需求，而在書寫方式上則通過推行表格式書寫來減少不必要的書寫項(xiàng)目、書寫頻次和書寫時(shí)間，從而保障護(hù)士有足夠的床旁施護(hù)時(shí)間對患者施行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)。由于書寫范圍和書寫頻度較過去有較大幅度的減少，因此各級醫(yī)院需要加強(qiáng)對現(xiàn)行表格式護(hù)理文書書寫的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)。

表格式；護(hù)理文書；內(nèi)涵質(zhì)量；建設(shè)

衛(wèi)生部在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“表格式護(hù)理文書”以簡化護(hù)理文書書寫，還護(hù)士以更多時(shí)間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。

一、推行表格式書寫的具體做法

（一）確立使用表格式臨床護(hù)理記錄單。在執(zhí)行衛(wèi)生部表格式護(hù)理文書書寫指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，取消了原來的一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單，制定了固定內(nèi)容表格式與彈性內(nèi)容文字式相結(jié)合的《臨床護(hù)理記錄單》。新的臨床護(hù)理記錄單在內(nèi)容上包括了患者住院的全過程，在形式上更方便護(hù)士在患者病情發(fā)生變化時(shí)能隨時(shí)記錄。

（二）表格式臨床護(hù)理記錄緊密結(jié)合人院護(hù)理評估。每一位患者均建立表格式臨床護(hù)理記錄單，用于記錄患者人院時(shí)的基礎(chǔ)生命體征、重要安全評估及告知事項(xiàng)，住院過程中則根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行書寫，不要求統(tǒng)一書寫頻率及格式。

二、臨床護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)

臨床護(hù)理記錄作為患者病歷資料的重要組成部分，其書寫的內(nèi)涵質(zhì)量有賴于護(hù)士群體的專業(yè)知識、技能與態(tài)度。由于患者的個(gè)體情況和病情變化各不相同，實(shí)踐中何時(shí)應(yīng)該書寫，以及書寫內(nèi)容的多少和書寫頻度，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況做出決定，護(hù)士應(yīng)盡量做到有病情變化隨時(shí)記錄，不可機(jī)械理解只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危義危重醫(yī)囑之時(shí)才書寫護(hù)理記錄。

（一）表格式護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容與范疇

為體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)內(nèi)涵，臨床護(hù)理記錄應(yīng)著重記錄患者的病情發(fā)展變化和特殊、重點(diǎn)的觀察內(nèi)容和護(hù)理措施。表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)，在衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)定格式基礎(chǔ)上，仍可預(yù)留出一定的“彈性記錄空格欄”，以方便護(hù)士在必要時(shí)增加觀察項(xiàng)目和護(hù)理措施的書寫。表格式護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容與范疇?wèi)?yīng)主要包括以下情況：

（1）患者病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)密切觀察并隨時(shí)做好記錄。（2）外科手術(shù)后、一級護(hù)理患者、病情不穩(wěn)定者、新生兒等特殊患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好預(yù)見性觀察及護(hù)理并記錄。（3）特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。（4）患者接受特殊藥物、特殊治療或特殊檢査時(shí)，需要連續(xù)密切觀察檢查后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及觀察治療效果，因此應(yīng)準(zhǔn)確記錄。（5）醫(yī)囑需要記錄的其他情況。

（二）簡化臨床護(hù)理文書書寫的實(shí)踐

1.減少與醫(yī)療病歷相重復(fù)的書寫項(xiàng)目各種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，與護(hù)理干預(yù)無關(guān)聯(lián)的一些主訴、常規(guī)且不需要特殊觀察的藥物治療等，可予以簡化書寫或省略。

2.減少表格式書寫中已有觀察項(xiàng)目的文字描述表格式護(hù)理記錄注重用符號或圖表直觀地來記錄病情觀察結(jié)果與相應(yīng)護(hù)理措施，如表格中已有“呼吸”記錄“20次∕分”，病情觀察欄中無需用“呼吸平穩(wěn)”進(jìn)行重復(fù)的文字描述。

3.簡化交接班的文字書寫接班者對交班者書寫的患者重要安全評估、告知事項(xiàng)、健康教育、突發(fā)病情變化等文字交班內(nèi)容認(rèn)可，由交、接班護(hù)士雙簽名即可，無需再進(jìn)行文字書寫，只需記錄患者生命體征項(xiàng)目。

三、表格式護(hù)理文書書寫的質(zhì)量控制

護(hù)理文書書寫并不是護(hù)理工作的落腳點(diǎn)。因此，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床實(shí)踐中，應(yīng)從患者的需要和診療全局的高度去重新定位護(hù)理文書書寫的意義，并建立與之相適應(yīng)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（一）表格式護(hù)理文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定的思路

1.變革護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的導(dǎo)向，避免質(zhì)量評價(jià)體系單一化衛(wèi)生行政部門和護(hù)理管理者要引導(dǎo)護(hù)理文書書寫以“患者護(hù)理服務(wù)需求”為導(dǎo)向，實(shí)施“現(xiàn)場管理”的質(zhì)量控制模式，避免質(zhì)量評價(jià)體系單一化。例如:評價(jià)一名護(hù)士是否對患者實(shí)施了護(hù)理服務(wù)以及護(hù)理質(zhì)量的髙低，不能單看護(hù)理文書的書寫形式和內(nèi)容，而應(yīng)該進(jìn)行現(xiàn)場管理和詢問患者獲得服務(wù)后的切身感受。

2.制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，需遵循落實(shí)護(hù)士法律責(zé)任和保障患者安全相結(jié)合的原則根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中舉證責(zé)任倒置法的規(guī)定，以及《病歷書寫基本規(guī)范》和現(xiàn)階段推行的簡化護(hù)理文書制度，護(hù)理文書書寫仍應(yīng)以落實(shí)護(hù)士法律責(zé)任和保障患者安全作為基點(diǎn)，注意規(guī)避書寫中的法律風(fēng)險(xiǎn)。在具體實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)院的要求和?？铺攸c(diǎn)，以最貼近患者實(shí)際情況的書寫內(nèi)容、方式、時(shí)間頻度和場所來修訂護(hù)理文書書寫的細(xì)則，以保障書寫質(zhì)量。

（二）表格式護(hù)理文書書寫的質(zhì)量保證

1.加強(qiáng)對護(hù)士專業(yè)能力和書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理文書書寫是一項(xiàng)創(chuàng)造性的活動，其書寫質(zhì)量可因護(hù)士知識與能力水平的不同而有較大的差異。日本葛貫惠子等通過對護(hù)理記錄的質(zhì)量研究分析認(rèn)為，沒有護(hù)理實(shí)踐能力的培養(yǎng)，就沒有護(hù)理文書書寫質(zhì)量的提高。護(hù)士準(zhǔn)確觀察、識別和處置患者出現(xiàn)的各類病情變化，是表格式護(hù)理記錄書寫中的重要內(nèi)容。因此，護(hù)士除了平時(shí)要注重總結(jié)書寫經(jīng)驗(yàn)外，更要主動地、有意識地鍛煉自己識別和處置患者護(hù)理問題的專業(yè)能力。護(hù)理管理者要定期召開全院的護(hù)理文書書寫質(zhì)量分析會，研討表格式文書書寫可以改進(jìn)、簡化和規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的具體舉措，從而促進(jìn)護(hù)理文書書寫更具科學(xué)性和可操作性。

2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的協(xié)作“醫(yī)護(hù)協(xié)作無縫隙”是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作目標(biāo)之一，也是護(hù)理文書書寫內(nèi)涵質(zhì)量的前提?；颊呓邮茉\療的全過程，醫(yī)生在病歷中已經(jīng)給予了專業(yè)的、詳盡的記錄，護(hù)理文書書寫中應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)書寫相關(guān)內(nèi)容。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)用自身的專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗(yàn)在最短時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)護(hù)共同合作做出專業(yè)化處置。處置完畢后，醫(yī)護(hù)雙方共同按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范和要求來重點(diǎn)記錄患者的病情變化及處置經(jīng)過，并由雙方核對后共同簽名確認(rèn)，以保證書寫記錄中無重要信息的遺漏。因此，護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量也取決于醫(yī)護(hù)間的密切協(xié)作。