劉明生　周紅慶　張小德　鄧體斌　許陳祥　邵濤　吳堯　謝平波　朱少杰　楊瓊秀　翟云春

1云南省曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科二病區(qū) 655000 云南曲靖

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不同腔內(nèi)碎石方法在治療妊娠期輸尿管結(jié)石的療效與安全性比較

劉明生1周紅慶1張小德1鄧體斌1許陳祥1邵濤1吳堯1謝平波1朱少杰1楊瓊秀1翟云春1

1云南省曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科二病區(qū) 655000 云南曲靖

[摘要]目的：探討經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(HL)與氣壓彈道碎石術(shù)(PL)在治療妊娠期輸尿管結(jié)石的療效及安全性。方法：回顧性分析78例妊娠期輸尿管結(jié)石患者臨床資料，其中HL41例，PL37例。結(jié)果：HL組在碎石時間及一次結(jié)石清除率優(yōu)于PL組(P?0.01)，但術(shù)后平均住院天數(shù)、術(shù)后早產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：HL與PL均是妊娠期輸尿管結(jié)石較為安全的方法，但HL更為高效，可作為首選。

[關(guān)鍵詞]輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；鈥激光；氣壓彈道碎石；妊娠期

腎絞痛是妊娠期輸尿管結(jié)石的常見癥狀。雖然70%～80%的輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)[1]，但仍有20%～30%患者經(jīng)保守治療無效而需要外科手術(shù)干預(yù)[2,3]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，在處理妊娠期輸尿管結(jié)石時輸尿管鏡碎石技術(shù)越來越受到臨床泌尿外科醫(yī)生的重視。對2008年10月～2015年3月，我們利用兩種不同碎石方法對78例妊娠期輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行治療，并比較兩種不同碎石方法的療效及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料

78例患者，年齡20～38歲，平均25.3歲。病程4～37 d，平均9.5 d。發(fā)病時孕周12～36周。初產(chǎn)婦49例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。均為輸尿管中下段結(jié)石。42例患者經(jīng)超聲檢查診斷輸尿管結(jié)石，36例為擬行經(jīng)輸尿管鏡檢支架置入術(shù)時行輸尿管鏡檢確診輸尿管結(jié)石。臨床資料見表1。根據(jù)碎石方式不同，分為兩組，其中經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(holmium laser lithotfipsy, HL)41例，氣壓彈道碎石術(shù)(pneumatic lithotripsy, PL)37例，所有患者均經(jīng)超聲或留置輸尿管支架時行輸尿管鏡檢查明確診斷，兩組患者在年齡、孕周、結(jié)石長徑上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)均由同一專業(yè)組醫(yī)生完成，分別比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、術(shù)后早產(chǎn)率等。

1.2手術(shù)方法

兩組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或局部表面麻醉，截石位，在直視下經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡，向患側(cè)輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)鏡。HL組：置入鈥激光光纖盡可能將結(jié)石碎成粉末狀，殘余結(jié)石<2 mm；另外須避免光纖與輸尿管壁接觸，以免損傷輸尿管壁，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石周圍合并狹窄或息肉，切開狹窄環(huán)或息肉，暴露結(jié)石后再施行碎石，碎石后輸尿管留置F5或F6雙 J 管，術(shù)后 4 周在膀胱鏡下拔除，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3 d。PL組：自輸尿管鏡專用通道插入碎石桿，進(jìn)至結(jié)石出，將結(jié)石輕壓在輸尿管壁以免結(jié)石移動，啟動空氣壓縮泵，采用連續(xù)脈沖式或單個脈沖式擊碎結(jié)石，將結(jié)石擊碎至 <3 mm大小，相對較大的結(jié)石則利用取石鉗取出。碎石后輸尿管留置F5或F6雙J管，術(shù)后4周在膀胱鏡下拔除，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3 d。

表1　HL組與PL組臨床資料比較

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

HL組與PL組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性(表1)。兩組一次結(jié)石清除例數(shù)分別為36例和28例，兩組在一次結(jié)石清除率及碎石時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。HL組術(shù)中結(jié)石上移2例，術(shù)后輸尿管狹窄1例。術(shù)后平均住院天數(shù)為4.6 d。PL組術(shù)中結(jié)石上移3例，輸尿管穿孔2例，術(shù)后發(fā)熱1例。術(shù)后平均住院天數(shù)為4.7 d。PL組1例患者術(shù)后出現(xiàn)胎動頻繁，不規(guī)律宮縮，經(jīng)保胎治療后好轉(zhuǎn)，足月生產(chǎn)。兩組患者均無早產(chǎn)病例。兩組患者在術(shù)后平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3討論

雖然大部分妊娠期輸尿管結(jié)石均可通過保守治療而達(dá)到良好的的效果，從而避免外科手術(shù)干預(yù)。但臨床上仍有部分患者經(jīng)保守治療無效，反復(fù)出現(xiàn)腎絞痛，甚至導(dǎo)致感染、引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。約30%的患者因保守治療失敗或結(jié)石梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎衰竭而最終需要手術(shù)治療[4]。體外沖擊波碎石易嚴(yán)重影響胎兒的健康，開放手術(shù)可能引起宮縮，極易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，皆列為禁忌[5]。Watterson 等[6]認(rèn)為逆行輸尿管鏡下碎石術(shù)操作局限在泌尿系腔內(nèi)，且孕期輸尿管相對寬大，只要操作輕柔細(xì)致，手術(shù)創(chuàng)傷對孕婦和胎兒的影響很小，幾乎無產(chǎn)科并發(fā)癥。尤其近年來輸尿管鏡技術(shù)的日期成熟，越來越多的臨床醫(yī)生選擇利用輸尿管鏡碎石技術(shù)處理妊娠期輸尿管結(jié)石，且取得良好的效果。隨著輸尿管鏡設(shè)備的改進(jìn)及技術(shù)的成熟， 輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)成為保守治療無效時的一個重要選擇。有學(xué)者認(rèn)為輸尿管鏡可在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并處理結(jié)石， 妊娠合并輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)治療是安全可行的，也是一種有效地治療手段[7,8]。

PL的工作原理是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動手柄內(nèi)的子彈體，利用碎石桿將產(chǎn)生的能量傳遞到目標(biāo)結(jié)石，以脈沖的方式不斷沖擊結(jié)石，當(dāng)壓縮氣體產(chǎn)生的能量傳至結(jié)石時導(dǎo)致結(jié)石漸漸解體從而達(dá)到碎石的效果[9]。氣壓能轉(zhuǎn)換成機械能的過程中很少產(chǎn)生熱能，沖擊前后振幅不超過2.0 mm，因此對組織幾乎沒有損傷。利用鈥激光進(jìn)行碎石的原理是光熱學(xué)效應(yīng)，術(shù)中結(jié)石直接接收鈥激光的較大能量，導(dǎo)致結(jié)石整體溫度升高并產(chǎn)生明顯的熱化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石分解，鈥激光利用(鉆孔效應(yīng))將目標(biāo)結(jié)石擊碎為細(xì)小的碎粒并排出體外，且能夠粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石[10]。

本組患者無論采用鈥激光或氣壓彈道碎石，均未發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥，亦未發(fā)生輸尿管結(jié)石相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，HL組1例患者術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，胎動頻繁等癥狀，經(jīng)請產(chǎn)科會診，及時保胎、對癥等處理后，病情穩(wěn)定并足月生產(chǎn)。說明輸尿管鏡碎石技術(shù)在處理此類患者時是安全的，但PL組患者有輸尿管穿孔的病例，通過分析病例發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致穿孔的原因主要是結(jié)石嵌頓，且擊碎后結(jié)石直徑相對較大，周圍輸尿管息肉，手術(shù)操作時擔(dān)心進(jìn)水灌注壓力過大而影響胎兒安全，故因此導(dǎo)致視野不清晰而誤傷輸尿管，但均未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。遇到上述情況時需要盡量留置安全導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，至少需越過結(jié)石所在部分輸尿管。另外保持膀胱內(nèi)低壓亦很重要，在進(jìn)行碎石操作時，需留置導(dǎo)尿管引流尿液，以減輕膀胱對胎兒的壓迫。在使用鈥激光碎石時，需盡量將結(jié)石擊碎呈粉末狀，以減少取石時間。采用氣壓彈道碎石時，由于碎石探針對結(jié)石有一定沖擊力，且碎石后直徑相對較大，結(jié)石容易上移，故當(dāng)遇到質(zhì)地較硬的結(jié)石，結(jié)石上移的概率增加，且碎石時間較長，因此鈥激光在碎石時間及一次結(jié)石清除率方面優(yōu)勢明顯，其優(yōu)勢在于：①鈥激光可以更精確地將結(jié)石粉末化，不用多次反復(fù)取石，減少輸尿管鏡進(jìn)鏡次數(shù)，縮短手術(shù)時間及減少反復(fù)進(jìn)鏡對輸尿管的刺激，增加孕婦及胎兒的安全性；②鈥激光碎石時，只要操作仔細(xì)，視野清晰，可使輸尿管穿孔發(fā)生的概率降低，而氣壓彈道碎石如果技術(shù)嫻熟，操作仔細(xì)雖也能避免輸尿管穿孔，但可能更難掌握；③在遇到質(zhì)地較硬結(jié)石時，HL也能達(dá)到理想碎石效果。在處理妊娠期患者輸尿管結(jié)石時，應(yīng)在保證安全的前提下盡量縮短手術(shù)時間。但在沒有條件的情況下，PL也不失為一種選擇，只要技術(shù)熟練，PL處理妊娠期輸尿管結(jié)石也是安全的。本組PL組雖有輸尿管穿孔的情況發(fā)生，但并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重后果，但熟練的輸尿管鏡操作技術(shù)是手術(shù)安全的必要保證。

表2　觀察組與對照組臨床資料比較

總之，HL與PL均是妊娠期輸尿管結(jié)石較為安全的方法，但HL更為高效，在碎石時間及結(jié)石清除率方面優(yōu)勢明顯，可作為首選。

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論著

Efficacy and safety of different methods in the treatment of ureteral calculiin pregnancy

LiuMingsheng1ZhouHongqing1ZhangXiaode1DengTibin1XuChenxiang1ShaoTao1WuYao1XiePingbo1ZhuShaojie1YangQiongxiu1ZhaiYunchun1

(1Department of Urology, No. 1 People Hospital of Qujing, Qujing 655000, China)

Corresponding author: Zhou Hongqing, 18908741981@189.cn

AbstractObjective: To ivaluate the efficacy and safety of holmium laser lithotripsy (HL) and pneumatic lithotripsy (PL) in the treatment of ureteral calculi in pregnancy. Methods: Seventy-eight cases of ureteral calculi treated with ureteral calculi lithotripsy were retrospectively analyzed, including 41 cases of HL, and 37 cases of PL. Results: The HL group was superior to that of PL in the time of lithotripsy and the stone removal rate (P?0.01), but there were no significant differences in the average length of hospital stay and the incidence of complications after operation between HL group and PL group (P>0.05). Conclusions: Both HL and PL are relatively safe methods for ureteral calculi in pregnancy. However, HL is more effective and can be used as the first choice.

Key wordsureteroscopy; ureteral calculi; holmium laser lithotfipsy; pneumatic lithotripsy; pregnancy

[文章編號]2095-5146(2015)05-283-03

[中圖分類號]R693

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

收稿日期：2015-06-21

通訊作者：周紅慶，18908741981@189.cn