段先忠　馬東升　楊文周　溫正黨　朱曉瑞　徐光云　李波

1云南省保山市第二人民醫(yī)院泌尿外科 678000 云南保山

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經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石210 例療效觀察

段先忠1馬東升1楊文周1溫正黨1朱曉瑞1徐光云1李波1

1云南省保山市第二人民醫(yī)院泌尿外科 678000 云南保山

[摘要]目的：探究經(jīng)皮腎鏡下應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石患者的效果。方法：從2012年10月～2014 年8 月收治的腎結(jié)石患者中選取420例行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，均分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺氣壓彈道取石術(shù)治療，觀察組給以經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療。比較術(shù)后兩組患者的生存質(zhì)量(生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù))以及不良反應(yīng)(嚴(yán)重術(shù)后出血、局部組織損傷、腎功能損傷)，并評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：觀察組I期結(jié)石清除率為94.29%(198/210)，對(duì)照組為84.76%(178/210)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.15，P<0.05)；術(shù)后兩組患者生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組術(shù)后分別與術(shù)前比較亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后局部組織損傷發(fā)生率為1.90%(4/210)，對(duì)照組為6.67%(14/210)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.80，P<0.05)，嚴(yán)重術(shù)后出血、腎功能損傷兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石患者臨床療效顯著，安全性高，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，適合在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡；EMS超聲；氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)

治療復(fù)雜上尿路結(jié)石一直是泌尿外科的一個(gè)難題，特別是對(duì)于大體積、無(wú)腎積水的鑄型結(jié)石，傳統(tǒng)的手術(shù)很難一次性將結(jié)石全部取凈。現(xiàn)階段對(duì)于直徑>2 cm及各種復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法是經(jīng)皮腎鏡治療。配合經(jīng)皮腎鏡碎石的方法目前主要有鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石等，其中超聲碎石較其他兩種方法具有邊碎石邊清石且保持腎臟處于低壓灌注狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1, 2]。不過(guò)超聲碎石不易擊碎較硬結(jié)石，此時(shí)應(yīng)采取超聲碎石聯(lián)合氣壓彈道的方法，目前國(guó)內(nèi)外普遍使用EMS公司生產(chǎn)的超聲氣壓彈道碎石機(jī)。本研究旨在比較EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果，為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

病例來(lái)源于我院于2012年10月～2014年8月收治的腎結(jié)石患者420例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①單個(gè)腎結(jié)石直徑>2 cm；②多發(fā)性腎結(jié)石；③鹿角形或鑄型腎結(jié)石；④體外沖擊波療效不佳或治療失敗的腎結(jié)石；⑤輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5 cm的大結(jié)石；⑥臨床資料完整，患者積極接受治療，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度腎下垂者或盆腔游走腎；②伴有不能承受手術(shù)的嚴(yán)重心、肝和肺功能不全患者；③未控制的糖尿病和高血壓病患者；④未糾正的全身出血性疾?。虎莘每鼓幬镎叽δ苷７娇墒中g(shù)；⑥精神異常影響認(rèn)知能力者。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入病例分為觀察組和對(duì)照組，每組210例。

觀察組：男108例，女102例，年齡20～69歲，平均(47.3±4.5)歲。168例單側(cè)腎結(jié)石(左側(cè)88例，右側(cè)80例)，42例雙側(cè)腎結(jié)石；105例單發(fā)性腎盞或腎盂結(jié)石，79例多發(fā)性結(jié)石，26例鹿角形結(jié)石。結(jié)石橫、縱徑分別為2.1～6.0 cm、3.3～ 7.2 cm，行經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療。

對(duì)照組：男112例，女98例；年齡20～70歲，平均(47.3±4.5)歲。164例單側(cè)腎結(jié)石(左側(cè)83例，右側(cè)81例)，46例雙側(cè)腎結(jié)石；108例單發(fā)性腎盞或腎盂結(jié)石，71例多發(fā)性結(jié)石，31例鹿角形結(jié)石。結(jié)石橫、縱徑分別為2.3～6.4 cm、3.1～ 6.9 cm，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺氣壓彈道取石術(shù)治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者臨床表現(xiàn)、性別比例、年齡分布等一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組：行傳統(tǒng)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道取石術(shù)治療腎結(jié)石患者。具體操作為常規(guī)麻醉后取截石位分別建立皮腎通道、人工腎積水通道及靜脈通道，在低壓灌注的環(huán)境下入Peel-away 鞘插入輸尿管鏡，采用氣壓彈道碎石機(jī)將直視下尋找到的結(jié)石進(jìn)行清石，將較大的碎石用取石鉗取出后觀察是否留有結(jié)石殘余。術(shù)后患者均繼續(xù)使用敏感抗生素以預(yù)防或治療泌尿系感染。

觀察組：行經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石患者。具體操作的麻醉方法、輸尿管置管、穿刺點(diǎn)及目標(biāo)腎盞選擇均與對(duì)照組相同。此后應(yīng)用第四代EMS 超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石(參數(shù)：占空比80%，超聲能量80%，氣壓彈道碎石頻率10～12 Hz，能量100%)。質(zhì)地較松軟的結(jié)石直接用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并吸出，質(zhì)地較硬的結(jié)石使用超聲聯(lián)合氣壓彈道兩個(gè)系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并吸出，均采用負(fù)壓吸附。對(duì)于感染較重、明顯積膿的患者，應(yīng)先采用超聲負(fù)壓吸附系統(tǒng)吸凈膿液后再行Ⅱ期碎石清石。碎石結(jié)束后視具體情況留置F5或F6的雙J管，根據(jù)操作通道常規(guī)留置相應(yīng)的腎造瘺管。一般3～4 d拔出腎造瘺管，術(shù)后4周內(nèi)拔出雙J管。術(shù)后患者均繼續(xù)使用敏感抗生素以預(yù)防或治療泌尿系感染。

1.3觀察指標(biāo)

通過(guò)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、Ⅰ期結(jié)石清除率觀察兩組患者的臨床療效；采用SF-36生存質(zhì)量表評(píng)價(jià)治療方法的安全性評(píng)價(jià)，包括生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù)4個(gè)維度。 0 分為最低分，表示最差，100 分為最高分，表示最好。不良反應(yīng)方面：觀察尿外滲、腎周血腫、腎周積液、皮下血腫、皮下積液的發(fā)生率來(lái)對(duì)比局部損傷情況；出血超過(guò)5 d(或停止出血后再次出鮮紅色血尿)，累計(jì)超過(guò)600 ml可以認(rèn)為是嚴(yán)重術(shù)后出血；術(shù)前血肌酐、尿素氮正常，術(shù)后超出正常范圍視為術(shù)后腎功能損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、Ⅰ期結(jié)石清除率比較

觀察組Ⅰ期結(jié)石清除率為94.29%(198/210)，對(duì)照組為84.76%(178/210)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.15，P<0.05)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，1)t=2.17，2)t=2.27，P>0.05，3)t2=10.15，P<0.05。

2.2兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后局部組織損傷發(fā)生率為1.90%(4/210)，對(duì)照組為6.67%(14/210)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.80，P<0.05)，嚴(yán)重術(shù)后出血、腎功能損傷兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

%(n)

與觀察組比較，1)χ2=0.68，P>0.05；2)χ2=5.80，P<0.05；3)χ2=0.68，P>0.05。

2.3兩組患者手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照術(shù)后分別與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

3討論

鑄型結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石和感染性結(jié)石是復(fù)雜性腎結(jié)石的主要類(lèi)型，一直以來(lái)治療復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科的一個(gè)難點(diǎn)。近些年來(lái)隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，使得腎結(jié)石的治療手段和方式發(fā)生了巨大變化。目前大多數(shù)復(fù)雜性腎結(jié)石患者可在微創(chuàng)性的經(jīng)皮腎穿刺造瘺技術(shù)進(jìn)行碎石清石，該法已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法之一。不過(guò)經(jīng)皮腎鏡微穿刺造瘺碎石清石在治療腎結(jié)石存在著以下不足：經(jīng)皮腎鏡微穿刺造瘺通道內(nèi)徑較標(biāo)準(zhǔn)通道內(nèi)徑小，需將結(jié)石碎至更小方可取出，微造瘺因其出水慢，增加了腎臟集合系統(tǒng)壓力，易造成細(xì)菌反流入血引發(fā)菌血癥等不良反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使其療效不能完全滿足人們的需要[4]。

EMS公司生產(chǎn)的第四代氣超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)是將負(fù)壓吸附、氣壓彈道與超聲碎石結(jié)合形成的三位一體的治療腎結(jié)石設(shè)備，具有兩大優(yōu)勢(shì)：①負(fù)壓清石功能，中控超聲探頭和側(cè)孔可明顯減少阻塞，確保超聲碎石效能更高；②標(biāo)準(zhǔn)通道，視野清晰出水快[5]。Lowe等[6]研究表明超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石均較單純使用超聲或氣壓彈道效率更高。國(guó)內(nèi)也有通過(guò)研究在得到上述結(jié)論的同時(shí)建議術(shù)中盡量多的使用超聲碎石清石吸附功能以減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，當(dāng)遇到較為堅(jiān)硬的巨大結(jié)石時(shí)，在使用氣壓彈道系統(tǒng)將結(jié)石擊碎后利用超聲系統(tǒng)碎石清石并將其吸出體外，稱(chēng)此技術(shù)是治療復(fù)雜腎結(jié)石的一場(chǎng)革命，是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的又一個(gè)里程碑。

本研究結(jié)果表明，觀察組Ⅰ期結(jié)石清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后安全性及不良反應(yīng)發(fā)生率亦明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。熊六林等[7]通過(guò)比較CQS-01與EMS-Ⅲ超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的臨床有效性和安全性，得出CQS-01與EMS-Ⅲ超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的臨床療效和安全性均較高。因此，我們認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)對(duì)腎結(jié)石患者治療臨床療效顯著，安全性高，術(shù)后不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前對(duì)經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，對(duì)其功效仍存在很多爭(zhēng)議，因此應(yīng)更深入地進(jìn)行研究中表明該術(shù)的臨床療效。成澤民等[8]探討了超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療輸尿管上端結(jié)石療效，結(jié)果總體療效相近。

表3　兩組患者手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較　分，±s

觀察組術(shù)后與對(duì)照組比較，1)t=10.68，2)t=8.70，3)t=14.66，4)t=11.16，P<0.05；觀察組術(shù)后與術(shù)前比較，5)t=21.45，6)t=19.39，7)t=31.12，8)t=27.86，P<0.05；對(duì)照組術(shù)后與術(shù)前比較，9)t=11.09，10)t=11.10，11)t=12.92，12)t=11.45，P<0.05。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石患者臨床效果優(yōu)，安全性高及并發(fā)癥少，適合在臨床推廣。

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論著

Clinical observation on application of the fourth generation EMS ultrasonic combined pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system based on percutaneous nephroscope to treat 210 cases of kidney stones

DuanXianzhong1MaDongsheng1YangWenzhou1WenZhengdang1ZhuXiaorui1XuGuangyun1LiBo1

(1Department of Urology, the Second People's Hospital of Baoshan, Yunnan 678000, China)

Corresponding author: Zhu Xiaorui, 941839405@qq.com

AbstractObjective: To explore the clinical curative effect of the fourth generation of EMS ultrasonic combined pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system based on percutaneous nephroscope to treat kidney stones. Methods: From Oct. 2012 to Aug. 2014, 420 cases of renal calculi were selected, subjected to percutaneous nephrolithotomy and equally divided into two groups: observation group and control group. The control group was given traditional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with air pressure ballistic lithotomy, and the observation group was treated with the fourth generation of EMS ultrasonic combined pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system. The postoperative quality of life, adverse reactions and the curative effect were compared between two groups. Results: Stone clearance rate in the observation group at stage I was 94.29% (198/210), and that in the control group was 84.76% (178/210) (t=10.15, P<0.05). There were significant difference in life satisfaction, healthy index, emotional score, the sentiment index between two groups after operation (P<0.05). There was significant difference in both two groups before and after operation (P<0.05). The incidence of postoperative local tissue injury in the observation group was 1.90% (4/210) and 6.67% (14/210) in the control group (χ2=5.80, P<5.80). There was no statistically significant difference (P>0.05) in postoperative bleeding and renal damage between the two groups. Conclusions: The fourth generation of EMS ultrasonic combined pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system based on percutaneous nephroscope is effective and safe in the treatment of renal stones, the incidence of postoperative adverse reaction was low, and it is worth popularizing in clinic.

Key wordspercutaneous nephroscope; EMS ultrasonic; pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system

[文章編號(hào)]2095-5146(2015)05-279-04

[中圖分類(lèi)號(hào)]R692.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-07-22

通訊作者：朱曉瑞，941839405@qq.com