陳光富　張鵬△　張旭　馬鑫　李宏召　孫圣坤　朱捷　楊國強　黃雙　艾青

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

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機器人輔助全腹腔鏡下根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術

陳光富1張鵬1△張旭1馬鑫1李宏召1孫圣坤1朱捷1楊國強1黃雙1艾青1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

[摘要]目的：總結采用da Vinci S機器人系統(tǒng)完成機器人輔助全腹腔鏡根治性膀胱切除(totally robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy, tRARC)加原位回腸新胱術的臨床技術經驗和療效。方法：回顧分析2012年3月～2015年7月接受機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術的膀胱尿路上皮癌患者9例。均為男性，平均年齡54(37～64)歲。術前腫瘤活檢病理診斷為浸潤性或高級別膀胱尿路上皮癌，術前檢查均未發(fā)現有其他鄰近臟器浸潤、盆腔淋巴結轉移或遠處轉移，臨床分期均低于T3N0M0。9例患者全部為全麻下行tRARC加腔內原位回腸新膀胱術。 結果：9例患者手術均獲成功。手術平均時間520(360～780)min；平均出血量555 (300～1 200)ml；平均淋巴結清掃數目為13(4～23)枚。術后2～3 d下地活動，3～4 d腸功能恢復，術后平均住院時間20(10～32)d?；颊咝g后1個月行膀胱造影確定無吻合口漏后拔除尿管和雙側輸尿管支架管。術后隨訪時間平均28(1～41)個月，入組所有病例腎功能均正常，尿控較滿意，無腎積水。結論：根據初期的手術操作過程和隨訪結果，tRARC加原位新膀胱術在臨床上是可行的。更多的操作經驗、規(guī)范的手術流程和長期和隨機的對照研究將有助于對這一技術進行評估和推廣。

[關鍵詞]機器人；全腹腔鏡；膀胱切除術；原位新膀胱術

機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除加尿流改道術的臨床可行性已得到廣泛認可，其具有手術創(chuàng)傷更小、手術視野暴露更清晰、術中出血少、術后恢復快、術者操作舒適感強等優(yōu)勢，尤其是在狹小骨盆中進行根治性膀胱切除術和前列腺癌根治術，可以實現更加精細的解剖，更易于保留神經，保護控尿結構，達到根治腫瘤、保留性功能和完全控尿的完美結合。2012年3月～2015年7月我們對9例膀胱尿路上皮癌患者行機器人輔助全腹腔鏡下根治性膀胱全切除(totally robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy, tRARC)加腔內原位回腸新膀胱術，手術效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組9例，全部為男性，年齡37～64歲，平均54歲。體質指數23.6～29.1 kg/m2，平均27.4 kg/m2。麻醉評分1～2分。術前腫瘤活檢病理診斷為浸潤性或高危的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術前檢查均未發(fā)現有其他鄰近臟器浸潤、盆腔淋巴結轉移或遠處轉移，臨床分期均低于T3N0M0。患者術前3 d流質飲食，術前1 d禁食，口服抗生素，術前清潔灌腸。

1.2手術方法

氣管內插管全身麻醉，取頭低腳高截石位，傾斜25～50°。da Vinci S系統(tǒng)床旁機械臂系統(tǒng)位于患者雙下肢之間。助手立于患者左右兩側，器械護士立于患者右前方。手術區(qū)皮膚消毒(含會陰部)。

于臍上1 cm處作長12 mm縱形皮膚切口為鏡頭孔，采用氣腹針建立氣腹，將12 mm套管置入腹腔，氣腹壓力保持在1.862 kPa(14 mm Hg)。以恥骨聯合為中心，以其至鏡頭孔的距離為半徑作一弧線，在弧線上于距鏡頭孔右、左側各8 cm及左側16 cm位置各作一8 mm皮膚切口，作為第1、2、3機械臂孔，于第1臂孔外下8 cm作10 mm切口為第1輔助孔，必要時于第2、3臂孔間略上方作5 mm切口為第2輔助孔。腹腔鏡監(jiān)視下將套管置入上述各位點。各套管分別置入30°鏡頭、單極彎剪(第1臂孔)、雙極鉗(第2臂孔)、無創(chuàng)環(huán)鉗(第3臂孔)、吸引器(第2輔助孔)及輔助器械(第1輔助孔)。術中第1和第2臂為主要操作臂，第3臂起到牽拉周圍組織的作用。助手通過2個輔助孔協(xié)助手術。

tRARC采用順行切除的方法。在骼內外動脈分叉處找到輸尿管，向下游離至膀胱壁外，Week夾夾閉剪斷，預置待用。在靠盆壁的無血管區(qū)分離兩側膀胱壁，夾閉并離斷膀胱上動脈(圖1A)。在膀胱直腸凹陷內，靠近底部橫行切開腹膜，找到并完全分離輸精管和精囊腺，將精囊腺和輸精管壺腹保留在膀胱上(圖1B)。用第3臂將精囊向上牽拉，暴露并橫行切開Denonvillier筋膜。分離直腸前壁直至前列腺尖部(圖1C)。助手自第1輔助孔置入ligsure靠近膀胱夾閉、切斷膀胱側韌帶。沿腹膜返折切開腹膜分離膀胱前間隙。打開盆底筋膜，緊貼前列腺用剪刀銳性分離兩側前列腺側韌帶，將兩側神經血管束(neurovascular bundle, NVB)從前列腺分離并保留，從兩側分離至前列腺尖部。分離陰莖背深靜脈復合體和前列腺尖部，用2-0可吸收線作8字形縫扎陰莖背深靜脈復合體(圖1D)。在陰莖復合體近前列腺處剪斷前列腺尖部, 離斷尿道(圖1E)。置入標本袋將標本完整裝入袋中，拉緊開口并將其放入腹腔內。盆腔內用無菌生理鹽水沖洗并觀察有無損傷直腸前壁。術中將尿道和兩側輸尿管殘端送冷凍病理檢查均未見腫瘤組織。

常規(guī)標準盆腔淋巴結清掃范圍包括髂血管外組、內組淋巴結以及閉孔組淋巴結。后期我們采用擴大盆腔淋巴結清掃，清掃范圍包括腹主動脈、髂總血管、骼內外血管和閉孔神經周圍淋巴脂肪組織，外側緣至生殖股神經生殖支，近端至主動脈分叉處，遠端至骨盆面?？拷窠?、血管處宜盡量應用冷剪刀或雙極電鉗，避免造成生殖神經和閉孔神經的損傷。將清掃下的雙側淋巴結做好標記，裝入標本袋中。

采用完全體內制作新膀胱或回腸輸出道。腹腔內放入標有自制刻度的煙卷引流管，距回盲部12 cm處取回腸段54 cm，距遠端22 cm和44 cm處分別縫合標記線。Endo-GIA(6TB45, ETHICON)直線閉合切割器截取腸管和部分腸系膜。遠端及近端腸管重疊交錯備腸吻合用，截取回腸置于備吻合腸管后方。將重疊部分回腸段對系膜緣分別作1 cm切口并先后放入2個Endo-GIA上下齒，閉合完成兩端腸管側側吻合(圖1F)。再分別使用2個Endo-GIA閉合開放的腸管斷端，恢復回腸腸管連續(xù)性。系膜切緣和閉合腸管遠端可間斷縫合關閉數針。近端保持10 cm完整的回腸作為Studer新膀胱輸出道，其余腸管排成U型并于靠攏側在胸導管的引導下沿近腸系膜緣1 cm處切開(圖1G)。2-0可吸收線先間斷對位再連續(xù)縫合回腸新膀胱后壁。將22 cm標記線處提起拉至尿道殘端處，在此處將腸管與尿道殘端下方的組織固定，注意防止腸系膜扭轉或張力過大，必要時可減小手術床的傾斜角度。在F18尿管引導下于腸管最低位與尿道殘端行雙針法連續(xù)縫合：2個3-0，5/8弧單蕎縫線，分別取10 cm，兩線尾相互打結，做成1個雙頭針縫合線(圖1H)。尿道吻合結束后，將兩側輸尿管分別于末端Studer輸出道行粘膜對粘膜吻合，輸尿管內置入F7單J管，并將其用4-0可吸收線固定于新膀胱內壁防止脫出(圖1I)。將雙側單J管自尿道拉出，注意不要將其脫離輸尿管吻合口。新膀胱內留置氣囊尿管，注水試驗吻合口有無滲漏，如有明顯滲漏的吻合處可行8字縫合修補。自第1輔助孔放置乳膠引流管，自臍上穿刺點做3～4 cm切口取出標本。

2結果

本組9例手術均獲成功，術中未出現并發(fā)癥或中轉開放。手術時間360～780 min，平均520 min；出血量300～1 200 ml，平均555 ml，其中術后輸血3例。術后2～3 d下地活動，3～4 d腸功能恢復。術后6～31 d拔除盆腔引流管，平均13 d。患者術后第2天起每4～6 h時沖洗新膀胱1次，直至拔除尿管，術后1個月行膀胱造影，確定無吻合口漏后拔除尿管和雙側輸尿管支架管。本組病例無腸瘺和尿瘺并發(fā)癥發(fā)生。術后住院時間10～32 d，平均20 d。

術后病理診斷為膀胱高級別浸潤性尿路上皮癌pT1～T3a期， 級別為G2～G3，平均淋巴結清掃13(4～23)枚。平均術后隨訪28(1～41)個月，所有入組病例腎功能均正常。新膀胱容量280～450 ml，平均385 ml，患者尿控較滿意，日間排尿1次/2 h，夜間排尿1次/3 h，除1例患者術后隨訪僅1月外所有患者術后3個月尿控均滿意。

3討論

根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是治療肌層浸潤性和高危的非肌層浸潤性膀胱癌的金標準[1]。其可以很好的控制局部腫瘤的復發(fā)，并且5年的腫瘤特異性生存率可以達到50%～70%。但是由于骨盆的解剖空間狹小，根治性膀胱切除術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，一直以來都是泌尿外科最復雜的手術之一[2]。

目前，在許多國家機器人手術技術已經逐漸成為膀胱癌治療的一種主流方式，而機器人輔助的RARC的臨床可行性也得到越來越多的認可[3,4]。在我國，中國人民解放軍總醫(yī)院于2009年首次報道了機器人輔助RARC的臨床資料[5]。與開放手術或普通腹腔鏡手術相比，機器人輔助RARC具有手術創(chuàng)傷更小、手術視野暴露更清晰、術中出血少、術后恢復快、術者操作舒適感強等，且腫瘤治療效果與開放手術無明顯差異[6,7]。近年來，機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治在擴大淋巴結清掃和保留性神經的技術方面又展現出更大的優(yōu)勢，這對于提高腫瘤患者預后和改善患者術后生活質量方面起了推動作用[8,9]。通常，膀胱根治性切除常輔以尿流改道術。近年來，患者對于術后整體生活質量的要求不斷提升，在條件允許的情況下，越來越多的患者更愿選擇原位新膀胱作為尿流改道術。目前，由于操作難度大，手術時間長，大多數RARC原位新膀胱術的相關報道是通過體外完成[10]。2003年，Beecken等就已報道機器人輔助完全體內原位新膀胱術，該術式可以減輕患者手術切口的疼痛，預防腸管由于長時間暴露于體外引起的功能紊亂，以及減少可能的體液丟失[11～13]。盡管手術操作尤其是在腸道和膀胱重建方面耗時較長，難度較大，但借助da Vinci S機器人系統(tǒng)所具備的高清放大、穩(wěn)定操作、高度靈活等優(yōu)點，其在完全體內尿流改道的操作中較單純腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢。本組9例患者均采用完全體內原位膀胱的手術均獲成功，術后未出現嚴重并發(fā)癥，平均隨訪28個月，患者腎功能均正常，且對于術后生活質量均比較滿意。

A：游離輸尿管及膀胱側壁；B：游離輸精管和精囊腺；C：切開Denonvilliers筋膜；D：縫扎DVC；E：離

斷前列腺尖部尿道；F：恢復腸道連續(xù)性；G：制作新膀胱；H：尿道新膀胱吻合；I：留置單J管。

圖1機器人輔助全腹腔鏡下膀胱根治性切除回腸新膀胱術

膀胱根治性切除原位新膀胱術作為肌層浸潤性和高危的非肌層浸潤性膀胱癌的治療術式已在近年來被越來越廣泛地開展，其良好的術后腫瘤學療效和滿意的術后生活質量已被明確證實。但由于其手術步驟多，操作較為復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。我們在借鑒多年的開放膀胱根治性切除原位新膀胱術的經驗在前期成功開展了全腹腔鏡膀胱根治性切除原位新膀胱術，并在此基礎上不斷總結經驗，對傳統(tǒng)技術進行了手術方式和手術技巧的改良，將手術技術移植到機器人輔助腹腔鏡上，成功開展并實施了該項術式[14]。因此，良好扎實的開放與腹腔鏡膀胱根治性切除及腔內腸道手術技術是開展此項術式的良好保障。

根據初期的手術操作過程和隨訪結果，tRARC加腔內原位新膀胱術在臨床上是可行和安全的。通過既往手術經驗的總結，我們認為謹慎的選擇病例和提高術者的操作熟練程度可以達到令人滿意的短期臨床效果。目前，機器人在我國還未廣泛普及，各單位對于機器人輔助系統(tǒng)的應用水平也參差不齊，將來還需要長期的大量的臨床資料對這一術式進行全面的評估。

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論著

Totally robot-assisted laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder

ChenGuangfu1ZhangPeng1ZhangXu1MaXin1LiHongzhao1SunSengkun1ZhuJie1YangGuoqiang1HuangShuang1AiQing1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com; Chen Guangfu, cgf301@foxmail.com

AbstractObjective: To summarize the clinical operative technique and effect of totally robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy (tRARC) with orthotopic ileal neobladder by da Vinci surgical system. Methods: From Mar 2012 to July 2015, 9 male patients of bladder urothelial carcinomas underwent tRARC with orthotopic ileal neobladder were enrolled. The mean age was 54 years (ranged from 37-64 years). All patients were diagnosed preoperatively with muscle-invasive or high-grade bladder urothelial carcinomas in cystoscopic biopsy. There were no adjacent organ infiltration found, pelvic lymph node metastases or distant metastasis on preoperative examinations, and the clinical stage were all below T3N0M0. General anesthesia was administered for tRARC with intracorporeal orthotopic ileal neobladder to all patients. Results: All 9 cases were successful. The average operation time was 520min (ranged from 360-780 min) with average blood loss of 555ml (300 to 1 200 ml), and the average number of lymph nodes was 13 (ranged from 4 to 23). All patients resumed ambulation on postoperative 2 to 3 days, and bowel function recovered on either postoperative day 3 or 4. The average length of hospital stay was 20d (ranged from 10-32 d). One month after operation a cystogram was performed to confirmed watertight healing. During the follow up of 3-43 months (mean 30 months ). All of the patients have normal renal functions and satisfactory urinary continence without hydronephrosis. Conclusions: According to the initial surgery procedure and the results of the initial operation, the tRARC with intracorporeal orthotopic ileal neobladder by da Vinci surgical system is feasible in clinic. More operational experience, standard surgical procedures, long-term and randomized controlled studies will be helpful to evaluate and promote the technology.

Key wordsrobotics; cystectomy; intracorporeal orthotopic ileal neobladder

基金項目：國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(2012AA021100)

[文章編號]2095-5146(2015)05-257-04

[中圖分類號]R737.14

[文獻標識碼]A

收稿日期：2015-09-12

通訊作者：張旭，xzhang@foxmail.com；陳光富：cgf301@foxmail.com