賈俊格

B型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術的護理

賈俊格

目的探討B(tài)型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術的護理。方法回顧性分析10例B型主動脈夾層患者的臨床資料。結果術后3、6、12個月隨訪,其中2例分別死于心力衰竭和惡性心律失常,余存活患者生命體征平穩(wěn)。結論主動脈夾層動脈瘤是一種極其兇險的心血管疾病,死亡率極高。心血管?？频淖o理人員,要對冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常的特點能快速準確識別,為醫(yī)生提供可靠信息,為患者搶救贏得時間。

主動脈夾層；覆膜支架腔內(nèi)隔絕術；人工血管轉(zhuǎn)流術；護理

主動脈夾層系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi),導致血管壁分層的一種具有致命危險的主動脈疾病,是一種極其兇險的心血管疾病［1］,如不治療,大部分患者常在短期內(nèi)死亡［2］。自1994年Dake首次使用血管腔內(nèi)隔斷術治療B型主動脈夾層以來,血管腔內(nèi)隔斷術已成為治療該疾病的新選擇［3］。對30例B型主動脈夾層的患者植入了覆膜支架的情況進行了總結,其中有10例典型病例,因夾層破口靠近主動脈弓部。根據(jù)腦部血供情況附加頸部人工血管轉(zhuǎn)流術［4］。根據(jù)患者的情況,分別制定了詳細的護理計劃,內(nèi)容包括術前、術后生命體征的觀察以及腸鳴音和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察,并做好交接班,為醫(yī)生手術診治提供可靠信息,同時也有利于患者術后康復。詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2005年6月～2015年9月對30例B型主動脈夾層的患者植入了覆膜支架的情況進行了總結,其中有10例典型病例因夾層破口靠近主動脈弓部。本組10例患者均診斷為B型主動脈夾層,其中男7例,女3例,年齡40～58歲,平均年齡(46±4)歲,均有高血壓、糖尿病史,而且未經(jīng)醫(yī)生指導間斷服藥。其中1例心電圖T波和S-T段有異常改變?；颊咦笥覀葮飫用}搏動均正常,左上肢血壓波動在160～190/100～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右上肢血壓波動在170～200/100～120 mm Hg。術前均檢查心功能：其中有2例患者左心室肥厚,舒張功能降低。先行主動脈造影。

1.2 治療方法 該手術在一站式手術室完成(裝備DSA和外科手術條件),由心內(nèi)、心外科醫(yī)生、麻醉師和介入手術室工作人員協(xié)同完成。患者取平臥位,在局麻下穿刺左肱動脈,行主動脈造影示：B型主動脈夾層,破口距左鎖骨下動脈口約0.3～0.5cm。由于病變特殊,所以先行預防性外科血管轉(zhuǎn)流術［5］,再同期行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術。即先在全身麻醉下行頸總動脈轉(zhuǎn)流術,床旁彩超顯示：人工血管通暢,后行右股動脈穿刺切開,送覆膜支架到錨定區(qū)后釋放置入。不同體位造影顯示：支架完全覆蓋夾層破口,無內(nèi)漏,無竊血。但左鎖骨下動脈口閉塞,同時波及左頸總動脈口。又床旁彩超顯示：人工血管通暢,大腦供血正常。由于患者全身麻醉尚未清醒無法與其溝通,均在術中、術后,嚴密監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度、尿量、腸鳴音及神經(jīng)系統(tǒng)的變化。血壓控制在100～120/80 mm Hg,左右側上肢血壓相差30～50 mm Hg,音質(zhì)弱,心率70次/min,血氧飽和度＞95%,尿量200ml,腸鳴音正常；檢查其上肢供血情況,皮膚溫度、顏色、肢體感覺和肌力情況均正常,無缺血癥狀 。監(jiān)測橈動脈波動的強弱及變化,10例患者中,9例患者左側橈動脈脈搏弱,1例左側橈動脈無搏動。神經(jīng)系統(tǒng)功能正常,巴彬氏征陰性,下肢活動正常?；颊呗樽砬逍押?通過溝通、觸診等形式評估其反應能力和四肢活動情況,無異常情況后送至CCU病房。

1.3 護理

1.3.1 血壓監(jiān)測 高血壓是主動脈夾層的危險因素,血壓的波動幅度和夾層的分離進展密切相關［6］,因此動態(tài)血壓的監(jiān)測顯得尤為重要。本組全部患者入院后,立即給予特護,24 h監(jiān)測其血壓變化,并詳細觀察患者服藥的服藥情況。早期,護士在患者每次服藥30min及1、2 h測量血壓,待血壓平穩(wěn)后適當延長間隔時間。尤其要重視夜間血壓的監(jiān)測。本組有2例患者夜間舒張壓比白天高20～30 mm Hg,考慮與交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性較高,血管順應性及生活方式不同有關［7］。將該信息反饋給醫(yī)生,實施個性化給藥,將這兩名患者晚上的口服藥專門定為21:00服用,同時給予鎮(zhèn)靜,改善睡眠等方式調(diào)整血壓,效果滿意。使用微量泵時要注意控制泵人藥物的劑量要準確,速度均勻。操作熟練,縮短更換時間,而且在更換后5～10min內(nèi)必須測量血壓,以保證給藥劑量的持續(xù)準確,使血壓穩(wěn)定在能維持心、腦、腎等器官獲得合適灌注的最低水平。術后患者左鎖骨下動脈被隔絕,因此左上肢動脈壓不能作為患者的標準血壓,而右上肢動脈術前、術中、術后影響因素小,其血壓可作為患者的標準血壓［8］。護理時注意本組患者應固定測量其右側上肢血壓,盡量減少影響因素,提高測量數(shù)值的可信度。做到定時間、定部位、定體位來嚴密監(jiān)測血壓變化,及時處理異常情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組10例患者術后血壓均控制平穩(wěn)狀態(tài)(110～120/70～75 mm Hg),無異常情況。

1.3.2 心電監(jiān)測 B型主動脈夾層患者隨時有可能發(fā)生病情變化,置入覆膜支架本身就存在較大的風險,一旦出現(xiàn)真腔內(nèi)膜撕裂,患者將會出現(xiàn)生命危險。本組其中1例患者于手術結束10min后,突然出現(xiàn)心前區(qū)憋悶,口唇發(fā)白,滿頭大汗,四肢發(fā)涼,心電監(jiān)護示S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF上抬。護士發(fā)現(xiàn)后考慮可能是冠脈急性病變,立即報告醫(yī)生,行升主動脈造影。造影顯示支架前方內(nèi)膜有新破口,逆行撕裂波及右冠狀動脈口。這時心電監(jiān)測突然反復出現(xiàn)短暫的心律失常。護士反應迅速,請示醫(yī)生,遵醫(yī)囑分別給予胺碘酮、欣維寧等靜脈推注,3min后示S-T段、Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)逐漸恢復正常,患者癥狀也逐漸得以緩解。通過心電監(jiān)測的異常表現(xiàn),結合患者的臨床癥狀,及時發(fā)現(xiàn)并果斷處理異常兇險情況,為患者的搶救贏得了時機。同時,護理中還要注意觀察心率、中心靜脈壓、出入量及尿量的觀察,詢問患者有無不適合等,合理調(diào)控補液速度,心率應維持在75次/min左右,以防出現(xiàn)血容量過多或不足。B型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術后并發(fā)急性冠脈病變,比較罕見。由于護士專業(yè)知識扎實,細致觀察,及早發(fā)現(xiàn)病情進展的跡象,為積極的搶救和治療贏得了時機,避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3 觀察周圍血管搏動情況 四肢動脈搏動情況能及時反應周圍組織的血液供應。術后應注意觀察周圍血管(頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈)的波動及表象,比較雙側動脈搏動的強弱,需要護士有耐心細致的工作精神。本組患者術前四肢動脈搏動正常,術中左鎖骨下動脈閉塞,加上術后左側肱動脈穿刺處于4 h拔出鞘管后,局部彈力繃帶包扎,側支循環(huán)建立,尤其是彈力繃帶包扎后,護士要細心觀察包扎后的松緊度以及末梢皮膚溫度和顏色的變化。包扎后,脈搏較弱,所以在交接班時,固定監(jiān)測患者右上肢脈搏次數(shù),觀察雙側肢體的顏色、活動、溫度及感覺等內(nèi)容都作為交接班的主要內(nèi)容。本組有7例患者左側橈動脈搏動弱,拆除彈力繃帶,恢復正常。 余病例無異常。

1.3.4 腎功能的觀察及護理 降主動脈放置支架后引起夾層血栓形成有時壓迫腎動脈,注意觀察尿量能及時發(fā)現(xiàn)腎功能不全［9］。本組患者均有高血壓病史,所以在患者術后監(jiān)測每小時尿量,使尿量維持在＞1～2ml/(kg·h),觀察尿的顏色、性狀及比重。指導并協(xié)助患者飲水,予以適當補液,以利于造影劑的排泄,預防腎損害。護士及時向醫(yī)生匯報監(jiān)測的生命體征和尿量情況,并隨時調(diào)整輸入液體和血管活性藥物的用量,在控制血壓的同時,保證腎臟的灌注充足。術后經(jīng)復查腎功能指標如尿素氮、肌苷等均與術前接近,未提示有腎功能損害。

1.3.5 并發(fā)癥的觀察及護理 截癱和器官缺血是帶膜支架介入治療主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術的主要并發(fā)癥［9］。在術后48 h內(nèi)密切觀察患者下肢的感覺功能、肌力、肌張力和腱反射情況,指導患者做足背屈伸活動,拍打足底,以后每天檢查。觀察肢體末梢皮膚的色澤、溫度,足背動脈的波動及足趾的活動,并與術前進行比較。指導患者床上翻身或坐起時,動作要緩慢,并經(jīng)常詢問患者有無頭暈或黒朦等不適,以便及早發(fā)現(xiàn)異常情況。術后患者常有不思飲食,護士給予鼓勵和指導,并將檢查腹部體征,觀察有無腹脹、腹痛的情況,并間斷聽診腸鳴音等都作為交接班的內(nèi)容,若發(fā)現(xiàn)腸鳴音明顯減少或其他異常,立即通知醫(yī)生,及時處理。

1.3.6 隨訪 覆膜支架術后隨訪非常重要。目前國內(nèi)外尚缺乏大組數(shù)據(jù)的療效觀察,為觀察術后患者的生活質(zhì)量,作者已啟動隨訪工作,安排專職醫(yī)護人員負責支架術后的隨訪工作,詳細記錄每次隨訪的相關事宜。隨訪中注意鼓勵患者保持樂觀開朗的心態(tài),適當鍛煉等。

2 結果

所有患者手術順利,恢復良好,均順利出院。術后隨訪是與患者保持聯(lián)系的良好聯(lián)系。作者安排專職醫(yī)護人員分別于定期隨訪,建立檔案。時間一般安排在術后3、6、12個月。隨訪中有2例分別死于心力衰竭和惡性心律失常。 余存活患者生命體征平穩(wěn),生活質(zhì)量明顯提高。

3 小結

主動脈夾層動脈瘤是一種極其兇險的心血管疾病,死亡率極高。主動脈夾層行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術病例不多,作為心血管專科的護理人員,要有扎實的理論基礎、敏銳的觀察能力和嫻熟的急救技術,在平時的工作中,勤于觀察和思考,熟練掌握心電圖知識,對冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常的特點能快速準確識別,為醫(yī)生提供可靠信息,為患者搶救贏得時間。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.157

2016-04-19］

450000 鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院

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