吳仰宗 林元相 鄧志鴻 錢水清 范志泉 賴應(yīng)庭

·臨床案例·

卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹附5例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳仰宗 林元相 鄧志鴻 錢水清 范志泉 賴應(yīng)庭

目的探討卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹的臨床資料、診療經(jīng)過,復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法分析5例卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹的臨床表現(xiàn)、診療和預(yù)后。結(jié)果5例患者均在使用卡馬西平1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀,停用卡馬西平,給予激素、預(yù)防感染等對(duì)癥處理后癥狀消失。結(jié)論卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹發(fā)生率低,一旦發(fā)生后果嚴(yán)重,注重預(yù)防是關(guān)鍵。

卡馬西平；剝脫性皮炎；藥疹；治療

卡馬西平因是臨床上較為常用的藥物之一,常用于癲癇和三叉神經(jīng)痛的治療。不良反應(yīng)相對(duì)較少,重癥剝脫性皮炎是其罕見的不良反應(yīng),減少其不良反應(yīng)的發(fā)生需了解其預(yù)防和治療?，F(xiàn)回顧分析2005年6月～2015年6月本科病史明確、發(fā)病時(shí)間準(zhǔn)確和臨床資料完整的卡馬西平所致剝脫性皮炎型藥疹5例,總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)外科2005年6月～2015年6月收治的5例卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹患者。男4例,女1例；年齡18～66歲,平均年齡40.2歲；因顱腦外傷或腦出血使用卡馬西平預(yù)防癲癇4例,因三叉神經(jīng)痛使用1例。

1.2臨床表現(xiàn) 使用卡馬西平6～25 d后出現(xiàn)癥狀,平均時(shí)間12.4 d,表現(xiàn)為高熱,顏面部、四肢、軀干、會(huì)陰部出現(xiàn)暗紅斑疹水泡,皮膚脫屑。請(qǐng)皮膚科的醫(yī)生會(huì)診明確診斷：卡馬西平所致剝脫性皮炎型藥疹。

1.3方法 立即停用卡馬西平,給予預(yù)防感染、激素、鈣劑、外用爐甘石洗劑等處理。

2 結(jié)果

治療3 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn),激素給予逐漸減量,28 d內(nèi)癥狀完全消失,平均時(shí)間20.6 d。

3 討論

卡馬西平因用途廣泛,價(jià)格低廉,容易獲得,是較為常用的藥物。在臨床上主要用于抗癲癇,較常見的不良反應(yīng)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng),表現(xiàn)為頭暈、頭昏、頭痛、嗜睡、易激動(dòng)等。較少見的不良反應(yīng)有變態(tài)反應(yīng),如皮疹、濕疹、過敏性皮炎、蕁麻疹、剝脫性皮炎、多形性紅斑等。藥疹的形態(tài)各異,重癥剝脫性皮炎型藥疹一旦發(fā)生就十分嚴(yán)重,甚至可危及生命。其發(fā)病機(jī)制和變態(tài)反應(yīng)相關(guān) ,病變累及范圍廣,常累及皮膚黏膜為主 ,可伴有內(nèi)臟病變?nèi)绺文I功能損害,如藥物性肝炎、淺表淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞升高。通常根據(jù)臨床表現(xiàn) 、用藥史可確診［1］?？R西平所致重癥剝脫性皮炎一般患者與性別、年齡、藥物過敏史無相關(guān)性,是不可預(yù)測(cè)的。因此,了解藥疹的治療和預(yù)防是避免嚴(yán)重藥疹發(fā)生的基礎(chǔ)。

3.1治療原則 ①停用卡馬西平；及時(shí)使用皮質(zhì)激素,建議早期足量大劑量激素沖擊治療縮短炎癥期,從而提高治愈率、縮短療程；葡萄糖酸鈣、抗組胺藥、維生素C 等改善癥狀；爐甘石洗劑外用緩解癥狀；廣譜抗生素的應(yīng)用預(yù)防和治療敗血癥［2］。②加強(qiáng)護(hù)理,密切觀察生命體征及皮損變化,黏膜損害的觀察及護(hù)理,加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持療法及維持水電解質(zhì)平衡。

3.2預(yù)防 卡馬西平發(fā)生重癥藥疹的發(fā)生率雖然較低,但是一旦發(fā)生將延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,且容易發(fā)生肝腎功能損害,死亡率高達(dá)30%［3］,極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,所以醫(yī)護(hù)人員需提高安全意識(shí)預(yù)防重癥藥疹的發(fā)生,需注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格把握藥物使用的適應(yīng)證,用藥前需詳細(xì)詢問是否有藥物過敏史。②用藥前需告知患者其風(fēng)險(xiǎn)性,必要時(shí)可簽知情同意書。③一般認(rèn)為卡馬西平所致藥疹和用藥量及用藥時(shí)間無明顯關(guān)系,但亦有學(xué)者認(rèn)為卡馬西平重癥藥疹的危險(xiǎn)因素與起始劑量和潛伏期有關(guān)［4］,一旦用藥需密切觀察皮膚情況,不管用藥量多少和時(shí)間的長(zhǎng)短,特別是在開始用藥后2周左右為皮疹發(fā)生的高峰期［5］,如出現(xiàn)皮疹立即停藥并到皮膚科診治。④HLA-B75家族和卡馬西平所致藥疹的關(guān)系：HLA-B75家族包括HLA-B*1511、HLAB*1502、HLA-B*1508、HLA-B*1515和HLA-B*1521［6］。Pei Chen等［6］學(xué)者對(duì)臺(tái)灣4877名志愿者研究發(fā)現(xiàn),有7.7%的志愿者外周血HLA-B*1502為陽性,92.3%為陰性,對(duì)所有陰性的志愿者口服卡馬西平2個(gè)月發(fā)現(xiàn)無一例患有皮疹,如按正常發(fā)病率0.23%計(jì)算的話至少有10例患重癥皮疹,所有為避免卡馬西平所致重癥藥疹建議對(duì)于HLA-B*1502陰性者才可以使用。Choong-Chor等［7］研究發(fā)現(xiàn)中國人、馬來西亞人HLA-B*1502為陽性者和卡馬西平所致藥疹密切相關(guān)。Nahoko等［8］發(fā)現(xiàn)在日本人群中HLA-B*1511陽性者和卡馬西平所致藥疹密切相關(guān),而和HLA-B*1502關(guān)系不密切；在中國、泰國、印度等東南亞國家HLA-B*1502、HLA-B*1521、HLA-B*1508陽性者口服卡馬西平后發(fā)生藥疹的風(fēng)險(xiǎn)性較高。然而亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HLA-B75家族序列和其他抗癲癇藥物所致藥疹密切相關(guān),如HLA-B*1502為陽性者口服苯妥英鈉和拉莫三嗪發(fā)生藥疹的風(fēng)險(xiǎn)性明顯較陰性者高［9］。

卡馬西平所致重癥藥疹死亡率高,后果嚴(yán)重,為減少其發(fā)生率需從預(yù)防開始。在用藥前詳細(xì)詢問過敏史,把握適應(yīng)證。用藥期間矚患者密切觀察皮膚情況。有條件者在使用前查外周血HLA-B75家族序列,在我國檢查HLA-B*1502更有意義,對(duì)于陽性者盡量避免使用,除非利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊且和患者及其家屬溝通后同意使用并愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后方可考慮使用。用藥期間嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)如發(fā)現(xiàn)皮疹等異常立即停藥接受正規(guī)治療。

4 病例報(bào)告

4.1病史簡(jiǎn)介 患者,男,50歲,以“突發(fā)人事不省5 h”為主訴入院。查體：體溫(T):37.0℃；心率(P)：92次/min；呼吸(R)：26次/min,血壓(BP)：174/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志淺昏迷,檢體欠合作,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：E1V1M5=7分。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3 mm,對(duì)光反射遲鈍；心肺腹未見異常,肌力檢查不合作,肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性,右側(cè)巴氏征陰性。顱腦CT示：左側(cè)顳葉腦出血。擬診：①左側(cè)顳葉腦出血； ②高血壓2級(jí)(極高危)。急診在全身麻醉下行“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”,術(shù)后第2天并用卡馬西平0.1 g t.i.d.鼻飼預(yù)防癲癇等處理。在使用卡馬西平10 d后出現(xiàn)高熱體溫達(dá)39.5℃,顏面部腫脹,四肢、軀干、會(huì)陰部出現(xiàn)了大面積的暗紅斑疹,局部見水泡,皮膚脫屑?？紤]卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹。

4.2治療經(jīng)過和結(jié)果 停用卡馬西平,給予甲強(qiáng)龍80 mg/d沖擊治療,氯雷他定、葡萄糖酸鈣、外用爐甘石洗劑、抗生素預(yù)防感染等治療。甲強(qiáng)龍?jiān)谑褂? d皮膚好轉(zhuǎn)后逐漸停藥改口服強(qiáng)的松治療。治療15 d后皮疹完全消失,破潰處皮膚結(jié)痂,22 d后完全治愈。

［1］徐瑋.卡馬西平引起重癥藥疹8例臨床分析.浙江大學(xué),2007.

［2］尹軍花.卡馬西平致嚴(yán)重藥疹的原因分析及防治.中國誤診學(xué)雜志,2010,10(34):8552.

［3］P Brent F,Mcleod HL.Carbamazepine,HLA-B*1502 and risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: US FDA recommendations.Pharmacogenomics,2008,9(10):1543-1546.

［4］謝建翔,張麗.重癥藥疹297例分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2014,34(3):247-249.

［5］曹育春,陳嵐,李慎秋,等.卡馬西平引起藥疹的特征分析.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,26(12):1512-1514.

［6］Pei Chen,Juei-Jueng Lin,Chin-Song Lu,et al.Carbamazepine-Induced Toxic Effectsand HLA-B*1502 Screening in Taiwan.The new engl and journal of medicine,2011,364(12):1126-1133.

［7］Choong-Chor Chang,Chun-Lai Too.Association of HLA-B*1502 allele with carbamazepineinduced toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome in the multi-ethnic Malaysian population.International Journal of Dermatology,2011,50(2):221-224.

［8］Nahoko Kaniwa,Yoshiro Saito,Michiko Aihara,et al.HLA-B*1511 is a risk factor for carbamazepine-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Japanese patients.Epilepsia,2010,51(12):2461-2465.

［9］Man CB,Kwan P,Baum L,et al.Association between HLA-B*1502 allele and antiepileptic druginducedcutaneous reactions in Han Chinese.Epilepsia,2007,48(5):1015-1018.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.160

2015-11-11］

福建省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2011J01164)

364000 福建省龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)外科(吳仰宗鄧志鴻 錢水清 范志泉),皮膚科(賴應(yīng)庭)；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(林元相)

林元相