佟玲玲,劉 莉*,敖 禹,楊 雪

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院)

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*通訊作者

球盤狀胎盤前置血管破裂并發(fā)胎盤早剝1例分析

佟玲玲1,劉 莉1*,敖 禹2,楊 雪1

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院)

1 臨床資料

病例：29歲孕婦，因停經(jīng)29 1/7周，大量陰道流血半小時(shí)急診入院。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史。入院時(shí)查體：體溫：36.6 ℃；脈搏：68 次/分；呼吸：18 次/分；血壓：150/80 mmHg。一般狀態(tài)良好，無貧血貌，心肺聽診未聞及明顯異常。腹部略膨隆。陰道流血明顯減少，約為平素月經(jīng)量的一半。產(chǎn)科查體：宮高28 cm，腹圍96 cm，胎方位LOA位，胎心148次/分，胎動(dòng)良好頭先露，浮動(dòng)，不規(guī)律宮縮，胎膜未破，未行陰道檢查。產(chǎn)科彩超：子宮增大，宮腔內(nèi)可探及一胎兒，胎頭位于下方，顱骨環(huán)完整，雙頂徑7.8 cm，臍帶繞頸一周，顏面、脊柱、四肢顯示欠清晰，胎心、胎動(dòng)良好。股骨長(zhǎng)5.3 cm，胎盤位于右側(cè)壁，0級(jí)，臍帶附著胎盤邊緣，胎盤最厚處5.3 cm，回聲不均勻。羊水深度4.8 cm。立即給予止血、促胎肺成熟、抑制宮縮對(duì)癥治療。胎心監(jiān)護(hù)：胎心波動(dòng)130-160次/分，狹窄型，20 min無明顯胎動(dòng)，0.5 h后復(fù)查彩超提示胎盤最厚處5.4 cm，胎盤下緣至宮頸內(nèi)口處可探及大小約6 cm×4 cm不均質(zhì)低回聲。入院后反復(fù)測(cè)量血壓均為150/80 mmHg，妊娠期高血壓疾病 輕度子癇前期診斷明確，胎盤變化考慮胎盤早剝或不除外球拍狀胎盤伴前置血管不全破裂，向患者及家屬交代隨時(shí)可能胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局。1 h后再次復(fù)查彩超提示臍帶插入口位于胎盤邊緣，于胎盤下緣至宮頸內(nèi)口處可探及大9.1 cm×5.0 cm的低回聲區(qū)。上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后考慮患者有球拍狀胎盤前置血管不全破裂，且不除外胎盤早剝，已有胎兒窘迫，再次與患者及家屬溝通病情：隨時(shí)可能胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局，產(chǎn)婦隨時(shí)可能出現(xiàn)陰道大量流血、失血性休克、子宮胎盤卒中、急性腎功能衰竭、羊水栓塞、凝血功能障礙、DIC等。故立即行低頸式剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)中以LOA娩出一男性活嬰，體重1200 g，胎盤自然娩出。術(shù)后檢查胎盤，臍帶附著于胎盤邊緣，呈球拍狀，入口處可見凝血塊，清除凝血塊后見臍帶附著處可見怒張的血管，凝血塊系一條怒張的血管不全破裂，血液外滲所致，胎盤表面可見壓跡，占胎盤總面積的1/5。術(shù)中進(jìn)一步明確臨床診斷4胎1產(chǎn)孕29 2/7周LOA早產(chǎn)已產(chǎn)、胎盤早剝、球拍狀胎盤伴前置血管不全破裂、妊娠期高血壓疾病、輕度子癇前期、胎兒窘迫、妊娠期糖尿病、臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、低體重兒。

2 討論

正常臍帶附著于胎盤的正中或正中稍偏位置，而帆狀胎盤、球拍狀胎盤等均屬胎盤形態(tài)異常。當(dāng)臍帶附著于胎盤邊緣似球拍狀或扇形時(shí)為球拍狀胎盤，臍帶附著部位異?？珊喜⑻ケP血管前置。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]球拍狀胎盤和帆狀胎盤前置血管破裂發(fā)生率約為1%，一旦前置血管破裂或不全破裂，導(dǎo)致出血或前置血管受壓均可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局，尤其是球拍狀胎盤不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更高。因此產(chǎn)前準(zhǔn)確識(shí)別至關(guān)重要，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。如何做出早期診斷臍帶附著部位異常，最常用、最準(zhǔn)確的診斷方法為彩色多普勒超聲檢查[2]，一但做出球拍狀胎盤或帆狀胎盤合并前置血管破裂的診斷時(shí)應(yīng)立即終止妊娠，改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局。胎盤早剝是指妊娠20周后及分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前全部或部分與子宮壁剝離，此病是產(chǎn)科極具兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，得不到及時(shí)、準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)奶幚碇苯游ｋU(xiǎn)母兒生命。

本例孕婦妊娠29周，陰道大量流血0.5 h，入院時(shí)陰道流血量已明顯減少，超聲檢查提示臍帶附著胎盤邊緣，胎盤最厚處5.3 cm，回聲不均勻。入院時(shí)通過超聲檢查已準(zhǔn)確診斷球拍狀胎盤，球拍狀胎盤出現(xiàn)陰道大量流血，首先懷疑前置血管破裂的可能性。孕婦否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)外傷史，入院后反復(fù)測(cè)量血壓，血壓均高，有胎盤早剝的高危因素，反復(fù)復(fù)查彩超提示胎盤下緣至宮頸內(nèi)口間探及不均質(zhì)低回聲，且超聲動(dòng)態(tài)觀察，不均質(zhì)回聲逐漸增大，考慮為凝血塊，故不除外球拍狀胎盤合并混合性胎盤早剝的可能。胎心監(jiān)護(hù)提示狹窄型、無明顯胎動(dòng)。通過動(dòng)態(tài)觀察，可能的以上兩種診斷均較兇險(xiǎn)，隨時(shí)危及母兒生命。與患者溝通后及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后確診為胎盤早剝和球拍狀胎盤伴前置血管不全破裂兩種危險(xiǎn)情況并存，最終母兒結(jié)局良好。通過本例，我們總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：(1)孕中晚期出現(xiàn)陰道流血不論流血量的多少均要高度重視，切勿認(rèn)為是臨產(chǎn)前見紅而忽視，應(yīng)充分檢查、會(huì)診，排除可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的前置血管破裂、胎盤早剝、前置胎盤等危險(xiǎn)情況；(2)及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的彩色多普勒超聲能過觀測(cè)臍帶的附著部位及臍血管的分布和走向，可早期發(fā)現(xiàn)前置血管的存在(3)球拍狀胎盤或帆狀胎盤診斷明確后，出現(xiàn)陰道流血時(shí)應(yīng)高度懷疑前置血管破裂，為挽救母兒生命，應(yīng)在監(jiān)測(cè)胎兒尚存活的情況下，爭(zhēng)分奪秒地行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

[1]胡 景，吳 冰.彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤的診斷及其臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2011，19(4)：28.

[2]陳蘭芳．產(chǎn)前超聲檢查在廂盤異常中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)處方藥，2014,12:71.

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2016-02-20)