陳 達(dá)，鄭 策

·眼科教學(xué)·

西方發(fā)達(dá)國家白內(nèi)障專科醫(yī)生手術(shù)培訓(xùn)模式探討

陳 達(dá)1，鄭 策2

老年性白內(nèi)障仍然是我國盲和中、重度視力受損的主要原因，約占50%，白內(nèi)障顯微手術(shù)是有效的治療方法，每年的白內(nèi)障手術(shù)率亦在不斷增長，因而對(duì)接受過良好顯微手術(shù)訓(xùn)練的手術(shù)者有較大需求。而當(dāng)今日益復(fù)雜的各種因素已經(jīng)影響到了眼科手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量，我們需要找到一種既安全又可控的方法來培訓(xùn)內(nèi)眼顯微手術(shù)技能。本文在介紹西方發(fā)達(dá)國家白內(nèi)障?？漆t(yī)生手術(shù)培訓(xùn)模式的基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了探討。

顯微手術(shù)技能；培訓(xùn)；白內(nèi)障

目前，老年性白內(nèi)障（Cataract）仍然是我國盲和中、重度視力損傷的主要原因，約占50%，而總體白內(nèi)障手術(shù)覆蓋率僅為35.7%[1]。2009年我國百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率（cataract surgery ratio，CSR[2]）達(dá)到796.2例[3]，遠(yuǎn)低于印度（4076例/百萬人口）和新加坡（4289例/百萬人口）[4]。這除與年齡增長、經(jīng)濟(jì)狀況及受教育程度有關(guān)外，還與中國眼科醫(yī)生人力資源分布不平衡有關(guān)[5]。規(guī)范化培訓(xùn)基層醫(yī)生和年輕醫(yī)生的手術(shù)技巧至關(guān)重要，這能夠有效提升我國白內(nèi)障手術(shù)覆蓋率，減少可逆性盲[6]。

自2005年以來，我國白內(nèi)障的手術(shù)培訓(xùn)得到了較快發(fā)展，通過一系列扶貧行動(dòng)以及依托一些顯微手術(shù)培訓(xùn)中心開展的白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目，白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生數(shù)量明顯增加，手術(shù)效果也得到明顯提升[6-9]。這些培訓(xùn)計(jì)劃有一個(gè)共同點(diǎn)就是都參考了英美國家標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)生手術(shù)培訓(xùn)程序，為讓更多國內(nèi)同行對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)模式有更進(jìn)一步了解，本文對(duì)此進(jìn)行了綜述。

顯微手術(shù)是眼科住院醫(yī)生培訓(xùn)期間需要具備的關(guān)鍵技術(shù)之一[10]，Binnebaum以及Volpe’s的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約1/10的住院醫(yī)生學(xué)習(xí)白內(nèi)障手術(shù)存在障礙，而80%的第三年住院醫(yī)生均經(jīng)歷過手術(shù)事故[11]。由于諸如保險(xiǎn)公司，醫(yī)院以及病人權(quán)益組織等各種利益相關(guān)者確信住院醫(yī)生已無法應(yīng)對(duì)當(dāng)今日益復(fù)雜的醫(yī)療保健體系，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）在考核中特別強(qiáng)調(diào)了住院醫(yī)生的手術(shù)技能評(píng)估。當(dāng)然，這也使美國的醫(yī)學(xué)教育者們倍感壓力。為了讓住院醫(yī)生能夠達(dá)到所規(guī)定的要求，提高顯微手術(shù)技巧，縮短受訓(xùn)者學(xué)習(xí)曲線，大量新技術(shù)及能力評(píng)估方法已被運(yùn)用于住院醫(yī)生手術(shù)培訓(xùn)中[12]。

1 課程設(shè)計(jì)

Bonnie等認(rèn)為受訓(xùn)者必須首先具備很好的認(rèn)知能力、靈巧的雙手以及良好的三維立體視覺。一個(gè)良好的培訓(xùn)計(jì)劃必須是全方位能力的培養(yǎng)，而不僅限于臨床專業(yè)知識(shí)[13]。Nguyen發(fā)現(xiàn)主治醫(yī)生們都不情愿告知患者會(huì)有住醫(yī)院醫(yī)生參與手術(shù)，且在被告知的患者中僅有16%的人會(huì)同意住院醫(yī)生參與手術(shù)[14]。一項(xiàng)病人調(diào)查顯示，約78%的病人理解住院醫(yī)生需要參與手術(shù)學(xué)習(xí)的事實(shí)，但僅有57%的病人愿接受高年資受訓(xùn)醫(yī)生主刀手術(shù)[15]。事實(shí)是，雖然大多數(shù)患者知道手術(shù)治療并不總是能完全成功，但許多人仍然無法接受術(shù)后效果不佳的事實(shí)。因此學(xué)習(xí)如何與患者良好溝通與交流，也是課程設(shè)計(jì)需要考慮的重點(diǎn)[12]。此外，培訓(xùn)課程必須能在學(xué)習(xí)曲線的早期指出學(xué)員存在的問題并進(jìn)行修正[13]。

2 手術(shù)實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練（Wetlab）

2.1 概況

2005年末，在認(rèn)識(shí)到手術(shù)實(shí)驗(yàn)室技能培訓(xùn)的優(yōu)勢后，ACGME公布了一套新的手術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，要求培訓(xùn)中心必須定期為住院醫(yī)提供顯微手術(shù)培訓(xùn)[16]。這可以讓受訓(xùn)者在沒有壓力的環(huán)境下增加手術(shù)自信與手術(shù)技巧，使病人更安全[13]。在英國，皇家眼科學(xué)院規(guī)定住院醫(yī)在培訓(xùn)期間必須參加為期3 d的包含超聲乳化技術(shù)的顯微手術(shù)課程[17]，而美國不同，除了培訓(xùn)中心定期進(jìn)行手術(shù)培訓(xùn)外，全年都會(huì)有商業(yè)贊助性質(zhì)的顯微手術(shù)培訓(xùn)課程例如愛爾康公司的CORE計(jì)劃[13]。為了開展高質(zhì)量的培訓(xùn)，馬薩諸塞眼耳鼻喉醫(yī)院的Henderson的團(tuán)隊(duì)通過與美國全境的臨床醫(yī)學(xué)教育者的共同努力開展了一個(gè)名為“哈佛白內(nèi)障手術(shù)訓(xùn)練強(qiáng)化課程”，該課程旨在通過對(duì)獨(dú)立手術(shù)步驟的高質(zhì)量詳細(xì)講解和實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練提高受訓(xùn)者的手術(shù)能力。當(dāng)然，這些課程是可以自由選擇的[18]。目前在國內(nèi)的培訓(xùn)模式中，理論培訓(xùn)、觀看白內(nèi)障手術(shù)錄像、動(dòng)物眼訓(xùn)練也已是必不可少的重要環(huán)節(jié)[6，8-9，19]。其中傳統(tǒng)的模擬眼訓(xùn)練包括角膜縫合、肌肉縫合、打結(jié)、角膜穿刺、撕囊以及超聲乳化刻槽劈核技術(shù)的學(xué)習(xí)[20]。為了保證動(dòng)物眼訓(xùn)練的效果，愛荷華大學(xué)的一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)指出，實(shí)驗(yàn)室助教對(duì)住院醫(yī)生的培訓(xùn)進(jìn)行同步指導(dǎo)，可以增加學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性[21]。也有人討論提出應(yīng)針對(duì)畢業(yè)后住院醫(yī)生的培訓(xùn)建立一個(gè)全國集中性的，規(guī)范化的，高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練計(jì)劃[16]。針對(duì)白內(nèi)障手術(shù)，Oetting通過研究相關(guān)文獻(xiàn)后，指出在模擬眼階段訓(xùn)練的難點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)該是撕囊和超聲乳化練習(xí)[12]。而為了最大限度增加手術(shù)實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練的效能，有人針對(duì)性地開發(fā)出了具有表面效度和結(jié)構(gòu)效度的實(shí)驗(yàn)室技能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——ESSAT（Eye Surgical Skills Assessment Test）[20]。

2.2 超聲乳化白內(nèi)障模型的制作

為了增加練習(xí)超聲乳化時(shí)動(dòng)物眼的真實(shí)感，有人提出將人眼晶狀體核放入動(dòng)物眼囊袋中進(jìn)行超聲乳化訓(xùn)練[22]，此方法雖能夠模擬核的硬度與感覺，但畢竟人眼晶狀體核數(shù)量有限。日本學(xué)者找到了一種常見食物結(jié)合豬眼模擬白內(nèi)障模型的方法[23]，他們發(fā)現(xiàn)栗子肉通過烤、烤+水煮以及糖水煮三種不同烹調(diào)方法可以模仿軟、中、硬三種不同硬度的晶體核。通過此種方法，沒有超聲乳化經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生，可以很好地掌握刻槽、劈核等操作技巧。此外，國內(nèi)也有學(xué)者[24]指出使用甲醛制作白內(nèi)障模型可以大致模擬出不同硬度白內(nèi)障核的情況，但要求甲醛濃度適中，若使用10%的甲醛溶液一般要1 h才能接近2～3級(jí)核硬度，且甲醛容易腐蝕超聲乳化手柄及管道系統(tǒng)，所以在操作前可以先用水將前房中的甲醛置換出來后再進(jìn)行超聲乳化。

2.3 動(dòng)物眼訓(xùn)練存在的問題

雖然動(dòng)物眼訓(xùn)練是一種很有價(jià)值的方法，但也還是存在不足，比如說豬眼的囊膜厚、韌、彈性大，甲醛制作的核硬化不太均勻[24]。此外，在試驗(yàn)室用大頭針固定動(dòng)物眼是不能準(zhǔn)確模擬真實(shí)手術(shù)環(huán)境的[18]。Otto[25]發(fā)明了一種利用真空管固定眼球的裝置，發(fā)明者認(rèn)為該裝置不僅可以固定眼球，還能通過調(diào)整真空管模擬眼球由軟變硬的各種眼壓狀態(tài)。

3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

隨著計(jì)算機(jī)虛擬現(xiàn)實(shí)仿真技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用[26-27]，人們越來越認(rèn)識(shí)到這是一種高效、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法。在當(dāng)今體系下，病人對(duì)手術(shù)預(yù)期效果的不斷增加，手術(shù)量的減少以及越來越苛刻的手術(shù)時(shí)間限制都迫使教育者們需要尋找更加好的替代品來提高培訓(xùn)者的操作經(jīng)驗(yàn)[13]。雖然眼科領(lǐng)域已開發(fā)出很多不同種類的手術(shù)模擬系統(tǒng)，但EYESi模擬器（VRMagic，Mannheim，Germany）是當(dāng)今市面唯一一款商業(yè)應(yīng)用的，可以進(jìn)行前后段手術(shù)模擬的計(jì)算機(jī)視覺模擬仿真系統(tǒng)，它可以有效模仿撕囊以及超聲乳化等操作，這一設(shè)備的優(yōu)勢在于既可以模擬實(shí)驗(yàn)室的顯微手術(shù)練習(xí)又能最大限度地達(dá)到病人的手術(shù)預(yù)期效果[13]，使住院醫(yī)能夠根據(jù)他們自己的節(jié)奏在沒有壓力的環(huán)境中進(jìn)行練習(xí)，即便是更加復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)[28]。Madeleine等通過隨機(jī)雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)利用EYESi重復(fù)訓(xùn)練可在訓(xùn)練早期得到快速提升[29]。Lam等人通過對(duì)住院醫(yī)模擬器訓(xùn)練前后結(jié)果的評(píng)估，也認(rèn)為兩者之間存在顯著差異[30]。視覺模擬系統(tǒng)在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用前景光明，但這并不意味著有了視覺仿真模擬系統(tǒng)就能完全替代臨床的個(gè)性化訓(xùn)練[31]。

4 評(píng)估系統(tǒng)

在英國，第7年的住院醫(yī)生至少需要獨(dú)立完成350例白內(nèi)障手術(shù)，美國則要求第3年住院醫(yī)生需要獨(dú)立完成86例白內(nèi)障手術(shù)[32]。有報(bào)道指出，使住院醫(yī)技巧得到迅速提升的手術(shù)基數(shù)應(yīng)該在獨(dú)立完成120例左右，這時(shí)手術(shù)平均完成時(shí)間約為26.8 min[33-34]。作為超聲乳化手術(shù)最常見并發(fā)癥，后囊膜破裂（posterior capsular rupture，PCR）在初學(xué)者的發(fā)生率為5%[35]，而獨(dú)立手術(shù)醫(yī)生的PCR發(fā)生率＜1.5%[36]。另一項(xiàng)連續(xù)4年對(duì)680名受訓(xùn)者超聲乳化手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，在完成80例手術(shù)后玻璃體丟失率從5.1%迅速下降至1.9%[37]。從以上數(shù)據(jù)，是否可以認(rèn)為若要明顯提升手術(shù)技能就必須要獨(dú)立完成80例手術(shù)呢？且并發(fā)癥的發(fā)生率一定會(huì)＞5%？Roger通過一項(xiàng)10年的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，若是能在課程初期即制定一套行之有效的手術(shù)技能評(píng)價(jià)方法就可以明顯降低住院醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[38]。50例手術(shù)或許是掌握超聲乳化技術(shù)的最小限度[32]。那么如何客觀可靠地評(píng)價(jià)手術(shù)能力呢？

OSATS（Objective Structured Assessment of Technical-Skill）系統(tǒng)利用利克特量表（Likert scale）細(xì)分手術(shù)過程中的每個(gè)步驟并設(shè)定評(píng)價(jià)分值。評(píng)估者根據(jù)住院醫(yī)生在各種模擬手術(shù)任務(wù)中的表現(xiàn)，參照專業(yè)任務(wù)評(píng)分細(xì)則進(jìn)行打分。雖然該方法仍然依賴于評(píng)估者的判斷力，但通過設(shè)置各種評(píng)分細(xì)則已經(jīng)將盡可能多的主觀因素從技能考核中剔除[20]。Reznick等[39]發(fā)現(xiàn)該方法在眼科評(píng)估中具有很好的結(jié)構(gòu)效度和有效性[39]，隨后的研究也證實(shí)了該結(jié)果[40-41]。該評(píng)價(jià)方法能夠有效區(qū)分獨(dú)立完成少于50例，50～250例的受訓(xùn)者間的差異，它能指出手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足者（＜50例）在撕囊、穿刺以及切口制作的不足。但有意思的是這種評(píng)價(jià)方法不能區(qū)分250例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的受訓(xùn)者間的差異[12]。因此哈佛大學(xué)[42-43]在此基礎(chǔ)進(jìn)一步細(xì)化發(fā)展，開發(fā)出用途更加廣泛的新評(píng)估體系，即現(xiàn)在通用的OASIS（the Objective Assessment of Skills in Intraocular Surgery）以及GRASIS（Global Rating Assessment of Skills in Intraocular Surgery）。除了2005年推廣的兩種評(píng)價(jià)方法外，美國的醫(yī)學(xué)教育者們也在探索其他類型的評(píng)價(jià)方法，希望能更多地幫助住院醫(yī)生們客觀評(píng)價(jià)手術(shù)技能。

愛荷華大學(xué)的研究者提出根據(jù)ACGME的考核要求，讓教員根據(jù)住院醫(yī)生在病例處理過程中的表現(xiàn)，按照Dreyfus技能獲取模型，將學(xué)習(xí)過程分為五個(gè)不同的階段：“新手”“高級(jí)初學(xué)者”“勝任”“精通”和“專家”，此方法不僅僅是對(duì)發(fā)展過程的消極觀察，它同時(shí)描述了人們在不同階段應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)，最終形成自我解決問題的方法和模式[12]。

Gauba提出“失誤分析”也不失為一種評(píng)價(jià)白內(nèi)障手術(shù)能力的方法，他的團(tuán)隊(duì)通過對(duì)不同手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的“HRACS（Human Reliability Analysis of Cataract Surgery）”研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生很少犯錯(cuò)，而經(jīng)驗(yàn)較少的手術(shù)醫(yī)生在劈核和碎核過程中最容易犯錯(cuò)[44]。但Oetting認(rèn)為這種評(píng)價(jià)方法更適合于判定受訓(xùn)期間的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及評(píng)估手術(shù)學(xué)習(xí)進(jìn)度[12]。

住院醫(yī)生在受訓(xùn)過程中，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)的缺乏，容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。Bhagat報(bào)道說5年住院醫(yī)手術(shù)并發(fā)玻璃體丟失的發(fā)生率為5.4%[45]。此外的多項(xiàng)研究[46-47]都提示在住院醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥中以玻璃體脫出最常見。這也是某些作者提出將PCR發(fā)生率作為能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的原因。那么如何減少手術(shù)并發(fā)癥？Preston[48]的團(tuán)隊(duì)通過對(duì)入選的2434例超聲乳化手術(shù)進(jìn)行回顧分析后指出懸韌帶異常、癡呆、有玻璃體手術(shù)史、手術(shù)眼為左眼、最差矯正視力以及年齡均為玻璃體并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其中以懸韌帶異常和癡呆患者危險(xiǎn)因子最高。因此，作為培訓(xùn)者應(yīng)該在學(xué)習(xí)曲線早期受訓(xùn)者經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，嚴(yán)格篩查病人，降低手術(shù)及培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)。

5 結(jié)語

白內(nèi)障（Cataract）仍然是我國盲和中、重度視力損傷的主要原因，我國百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率相對(duì)于世界其他國家仍有差距。筆者作為一名住院醫(yī)生，于2012年10月—2013年4月期間參加了汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科（Joint Shantou International Eye Center，JSIEC）組織的張萬州白內(nèi)障顯微手術(shù)培訓(xùn)班（ASCRS培訓(xùn)班），該院作為國內(nèi)頂尖眼科中心之一，是《中華健康快車顯微手術(shù)培訓(xùn)中心》項(xiàng)目培訓(xùn)醫(yī)院，具有豐富的白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)期間，筆者深刻體會(huì)到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化培訓(xùn)制度能夠讓年輕醫(yī)生“安全的”汲取知識(shí)，而不是以病人的手術(shù)安全為代價(jià)換取技能水平的提升。作為一名受訓(xùn)住院醫(yī)生，僅希望此文能使更多同行對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的培訓(xùn)模式以及先進(jìn)國家的做法有更加詳細(xì)的了解。

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Training mode on surgical skill for cataract specialist in developed countries

CHEN Da,ZHENG Ce,
Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430061,China

Age-related cataract(ARC)is the leading cause of poor vision and accounts for almost half of blindness and moderate-to-severe vision loss cases in China.Cataract surgery is an effective treatment,and the annual operation rate has been rising.Consequently,the need for well-trained cataract surgeons intensifies.The quality of ophthalmic surgical training is increasingly at risk due to an untimely convergence of several factors while the overall number of cataract surgery will continue to increase.Thus,it is imperative to find a safe and controllable method for learning and mastering intraocular surgery skill.

intraocular surgery skill;training;cataract

R779.6

B

1002-4379（2016）06-0392-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.012

1.武漢市中醫(yī)院（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬國醫(yī)醫(yī)院），武漢430061

2.汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，廣東汕頭515000

鄭策，E-mail：zc@jsiec.org