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兒童閉塞性支氣管炎16例臨床分析

劉君輝，孟繁崢*，張俐，梁航，王麗娜

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 兒科,吉林 長春130021)

閉塞性支氣管炎(Bronchitis obliterans)是一種與氣道炎癥損傷致中、小支氣管纖維組織增生相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合癥，其臨床表現(xiàn)隨氣道發(fā)生阻塞部位不同而不同。目前國內(nèi)外對(duì)本病報(bào)道較少。故我們對(duì)2012年11月-2014年10月于我院診斷為閉塞性支氣管炎的16例患兒進(jìn)行了分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

16例患兒中，男9例，女7例。年齡最小為12個(gè)月，最大為13歲，具體分布如下：嬰幼兒6例，平均年齡(1.83±0.75)歲；學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童8例，平均年齡(6.75±2.55)歲；青春期兒童2例，平均年齡13歲。

1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：行支氣管鏡檢查，鏡下見明確氣管管腔閉塞。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①急性下呼吸道感染或急性肺損傷后反復(fù)或者持續(xù)性喘息、氣促或咳嗽、喘鳴、呼吸困難，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無效。②肺部CT提示通氣不均、馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張。③肺功能提示阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙。④排除其他引起喘息的阻塞性疾病，如支氣管哮喘、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維性變、異物吸入、先天性發(fā)育異常、肺結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等[1-3]。

如果符合主要標(biāo)準(zhǔn)，并具備次要標(biāo)準(zhǔn)中第④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可以作出閉塞性支氣管炎的臨床診斷。若符合次要標(biāo)準(zhǔn)①②③中任一項(xiàng)，即應(yīng)行支氣管鏡檢查進(jìn)一步診治。

1.3分析方法

對(duì)診斷閉塞性支氣管炎的16例患兒性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病因?qū)W、肺部高分辨率CT、肺功能、氣促評(píng)分、支氣管鏡檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以進(jìn)一步分析閉塞性支氣管炎臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)、目前治療方案及其療效。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)及病因

16例閉塞性支氣管炎患兒臨床癥狀多為反復(fù)咳嗽、喘息，氣促及運(yùn)動(dòng)不耐受，其中反復(fù)咳嗽16例，占總例數(shù)100%、持續(xù)性喘息7例，占44%、運(yùn)動(dòng)不耐受13例，占82%，氣促 16例，占100%；體格檢查中三凹征陽性10例，占63%、反復(fù)肺部干濕啰音10例，占63%。病因?qū)W方面為重癥肺炎后11例，占總例數(shù)68.8%，余5例患兒病因尚不明確。依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，麻疹病毒、乙型流感病毒感染各2例，EB病毒感染1例，肺炎鏈球菌感染1例，肺炎衣原體感染8例，16例患兒均合并肺炎支原體感染。

2.2肺部影像學(xué)結(jié)果

16例患兒均行肺部高分辨率CT檢查，結(jié)果提示均存在不同程度空氣潴留，見馬賽克灌注征8例，占總例數(shù)50%，合并雙肺炎癥實(shí)變者6例，占總例數(shù)37.5%，見部分肺不張6例，占37.5%，見肺內(nèi)支氣管管壁增厚2例，占12.5%。

2.3肺功能檢查結(jié)果

16例患兒肺功能檢查結(jié)果示阻塞性通氣功能障礙10例，占總例數(shù)62.5%，混合性通氣功能障礙6例，占37.5%。

2.4氣促評(píng)分結(jié)果

依據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[4]：對(duì)16例患兒行氣促評(píng)分，其中2分(4例，25%)；3分(7例，44%)；4分(5例，31%)，平均數(shù)為(3.1±0.8)。

2.5支氣管鏡檢查結(jié)果

16例患兒行支氣管鏡檢查中鏡下均可見不同程度小支氣管管腔阻塞、纖維板形成，管腔閉塞部位位于左肺下葉B8、B9亞段9例(56.3%)。

2.6隨訪結(jié)果

16例閉塞性支氣管炎患兒半年后隨訪，隨訪內(nèi)容為臨床癥狀、氣促評(píng)分、肺部CT、支氣管鏡檢查.隨訪結(jié)果顯示，16例患兒咳嗽、喘息癥狀均明顯緩解、運(yùn)動(dòng)耐量增加，氣促癥狀較前明顯減輕；重新評(píng)估氣促評(píng)分示有顯著變化，評(píng)分分級(jí)平均減少(2.1±0.1)；肺部CT示16例患兒復(fù)查肺部CT示較前好轉(zhuǎn)，6例表現(xiàn)為肺不張患兒患肺復(fù)張。支氣管鏡檢查，15例患兒鏡下可見原經(jīng)鈥激光打通后的閉塞管腔基本通暢，1例患兒管腔閉塞較多且管腔形態(tài)迂曲，復(fù)查見多數(shù)閉塞管腔保持通暢，但左肺上葉管腔仍閉塞。無窒息、大出血、支氣管壁穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。

3討論

閉塞性支氣管炎(Bronchitis obliterans)是反復(fù)感染致炎癥反應(yīng)，引起氣管黏膜下或者外周炎性細(xì)胞浸潤及纖維化等不可逆的病理改變，使管腔狹窄、氣流受限的一種慢性氣流阻塞綜合癥。本組資料中該病臨床表現(xiàn)可為反復(fù)咳嗽、喘息、氣促，或者呼吸困難，間斷發(fā)熱等。當(dāng)閉塞性支氣管炎病變部位為細(xì)支氣管時(shí)，可為反復(fù)咳嗽、喘息、氣促，可見三凹征陽性，呼吸頻率增快，雙肺聽診可聞及喘鳴音及濕啰音。當(dāng)病變累及中、小氣道時(shí)，通常多表現(xiàn)為單側(cè)肺不張，存在氣促、呼吸困難等癥狀；體格檢查可示氣管移向患側(cè)，患側(cè)胸廓塌陷，雙肺聽診可聞及管狀呼吸音，健側(cè)胸廓飽滿，叩診呈過清音[1-3,5,6]。

本資料中11例患兒為重癥肺炎感染后并發(fā)閉塞性支氣管炎，占總例數(shù)的68.8%，提示重癥肺炎感染后患兒應(yīng)常規(guī)行支氣管鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)可能存在的并發(fā)癥、積極治療、改善預(yù)后。病原學(xué)方面，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，麻疹病毒、乙型流感病毒感染各2例，EB病毒感染1例，肺炎鏈球菌感染1例，16例患兒均合并肺炎支原體感染，提示肺炎支原體感染所致重癥肺炎易合并閉塞性支氣管炎。

常規(guī)支氣管鏡可窺及兒童0-5級(jí)支氣管，超細(xì)支氣管鏡可窺及6-7級(jí)支氣管，于鏡下可直觀確認(rèn)是否存在管腔閉塞，明確閉塞部位及數(shù)量、判斷病情嚴(yán)重程度，且與肺部CT、肺部三維成像、肺部灌注顯像相比，支氣管鏡檢查具有準(zhǔn)確性高，直觀，無創(chuàng)，無副作用，可重復(fù)等諸多優(yōu)點(diǎn)，故支氣管鏡檢查鏡下見管腔閉塞為診斷閉塞性支氣管炎金標(biāo)準(zhǔn)。

該病預(yù)后主要與潛在的病因和對(duì)肺最初的損傷程度相關(guān)，故一般認(rèn)為早期階段是臨床治療的關(guān)鍵時(shí)期，可阻斷或延緩疾病的進(jìn)程；一旦發(fā)生不可逆的纖維化及氣道阻塞，藥物治療預(yù)后不佳，因此應(yīng)及早行支氣管鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)、治療。

本組資料中16例患兒臨床診斷閉塞性支氣管炎后給予規(guī)律口服醋酸潑尼松、小劑量紅霉素或阿奇霉素及吸入用布地奈德混懸液霧化吸入治療，療程6個(gè)月或更長，同時(shí)于鎮(zhèn)靜、局部麻醉狀態(tài)下行經(jīng)支氣管鏡鈥激光治療，試圖應(yīng)用鈥激光使原閉塞支氣管暢通，部分患兒僅中小支氣管局部閉塞，下段支氣管管腔通暢，通過增加肺通氣量、減小生理無效腔，可改善肺通氣功能；增加呼吸膜擴(kuò)散面積、使氣體擴(kuò)散速率增加，可改善肺換氣功能，進(jìn)而有效緩解喘息、氣促等癥狀，術(shù)后予以小劑量紅霉素或阿奇霉素，輔以吸入用布地奈德混懸劑治療，可減少長期應(yīng)用激素副作用，減輕患兒及家庭心理負(fù)擔(dān)。Reed E[7]研究表明鈥激光(holmium:YAG laser，Ho:YAG)對(duì)組織黏膜損傷深度僅僅為0.4 mm，具有組織穿透度淺、對(duì)周圍組織損傷小、非組織選擇性、可精準(zhǔn)汽化、切割組織，也可凝固止血等優(yōu)越性。16例閉塞性支氣管炎患兒激光治療術(shù)后均未出現(xiàn)窒息、大出血、支氣管壁穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例，可見其安全性好。

總之，兒童閉塞性支氣管炎多見于重癥肺部感染后，其診斷依據(jù)包括特征性臨床癥狀、影像學(xué)、肺功能及支氣管鏡下表現(xiàn)，其中支氣管鏡下明確見管腔閉塞為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。該病目前無法治愈，但藥物聯(lián)合介入治療短期療效顯著，使癥狀緩解期延長；其長期療效有待進(jìn)一步研究、證實(shí)，本組患兒進(jìn)一步隨訪觀察尚處于進(jìn)行中。

參考文獻(xiàn)：

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(收稿日期：2015-02-21)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0238-02

*通訊作者