李世偉,盧秀波,劉　洋

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南 鄭州 450052)

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頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎合并甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例報(bào)道

李世偉,盧秀波,劉洋

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南 鄭州 450052)

[關(guān)鍵詞]結(jié)核性淋巴結(jié)炎；甲狀腺乳頭狀癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)

1病例資料

患者，女，47歲，因無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而到我醫(yī)院就診。甲狀腺彩超示：左側(cè)甲狀腺0.8 cm×1 cm低回聲實(shí)性改變，伴有微小鈣化(TI-RADS分級(jí):4a級(jí))；頸部Ⅳ區(qū)可探及腫大淋巴結(jié)，大小2.0 cm×1.4 cm，皮髓質(zhì)分界不清。該患者甲狀腺功能正常。為了明確診斷，術(shù)前行甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺檢查，病理回示：懷疑甲狀腺乳頭狀癌。與患者及家屬溝通后，患者選擇手術(shù)治療，擬行手術(shù)方式為“雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大并液化壞死，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)呈干酪樣壞死的異常改變。遂改行“左側(cè)甲狀腺切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)活檢術(shù)”，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)取活檢進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片病理檢查，回示：Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)肉芽腫性炎癥改變(結(jié)核特征性病變)。術(shù)后進(jìn)一步行RT-PCR檢查，確診為頸部淋巴結(jié)結(jié)核。常規(guī)病理回示：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移(2/5)；Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)肉芽腫性炎癥改變，考慮結(jié)核性病變。術(shù)后給予患者促甲狀腺素抑制治療和抗結(jié)核治療。術(shù)后隨訪43個(gè)月至今，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。

2討論

根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，從2004至2012年我國31個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病約1 000萬例，年均發(fā)病率為81.25/10萬，總體呈下降趨勢[1]，并不是每例結(jié)核病患者都伴有頸部淋巴結(jié)炎癥，但頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎在臨床工作中是很常見的[2-3]。因此頸部淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷變得非常重要，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的病史回顧、彩超檢查及穿刺活檢等有所幫助。我們認(rèn)為有結(jié)核病史的甲狀腺癌患者，在接受甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)前，要考慮頸部淋巴結(jié)結(jié)核的可能性，因?yàn)椴徽撌墙Y(jié)核桿菌還是腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)后都會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。

腫大淋巴結(jié)引起淋巴液回流受阻，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌細(xì)胞在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的“密度”增加，從而增加了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)最新的數(shù)據(jù)顯示：采用“甲狀腺切除術(shù)+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌是安全、可行的，并不增加暫時(shí)性或永久性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率[5]，因此，不管中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否腫大，在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)中，預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是有必要的。根據(jù)美國抗癌協(xié)會(huì)的報(bào)道，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能將患者的病理分期由cN0期增加到cN1a期，45歲以上患者臨床分期由Ⅰ期增加到Ⅲ期，從而使患者得到更加積極的后續(xù)治療[6]。與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)不同的是，行頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，需要延長手術(shù)切口擴(kuò)大手術(shù)范圍，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長以及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率增大，因此，要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。目前國內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)識(shí)到，對(duì)于頸部外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性(cN1)的患者，行相應(yīng)外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于cN0患者沒有必要預(yù)防性行側(cè)區(qū)頸淋巴結(jié)清掃，如果在觀察隨訪期間發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征像，再行淋巴結(jié)清掃術(shù)，并不影響預(yù)后，也不增加手術(shù)危險(xiǎn)性[7]。我們認(rèn)為任何情況下懷疑淋巴結(jié)結(jié)核患者合并分化甲狀腺癌的可能時(shí)，都應(yīng)該在術(shù)前或術(shù)中行病理檢查，對(duì)癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和結(jié)核性腫大的淋巴結(jié)明確區(qū)分，避免盲目的擴(kuò)大手術(shù)范圍，從而提高疾病的診斷率和減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹志濤.我國近10年肺結(jié)核發(fā)病率分析及結(jié)核分枝桿菌快速檢測方法研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué),2013.

[2]Iqbal M,Subhan A,Aslam A.Papillary thyroid carcinoma with tuberculous cervical lymphadenopathy mimicking metastasis[J].J Coll Physicians Surg Pak，2011，21(4):207-209.

[3]Soh EY,Clark OH.Surgical considerations and approach to thyroid cancer[J].Endocrinol Metab Clin North Am，1996，25(1):115-139.

[4]Grebe SK,Hay ID.Thyroid cancer nodal metastases: biologic significance and therapeutic considerations[J].Surg Oncol Clin N Am，1996，5(1):43-63.

[5]張磊，王洋,李新喜，等.預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌安全性及有效性的meta分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22(12)：1487-1494.

[6]Roh JL,Kim JM,Park CI.Central compartment reoperation for recurrent/persistent differentiated thyroid cancer: patterns of recurrence,morbidity,and prediction of postoperative hypocalcemia[J].Ann Surg Oncol，2011，18(5):1312-1318.

[7]章陽,崔兆清,孫善平，等.分化型甲狀腺癌行頸部淋巴結(jié)清掃的意義及方式探討[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31(5)：414-416.

(收稿日期：2015-12-10)

[中圖分類號(hào)]R736.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]D

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)02-0173-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.028

作者簡介：李世偉(1991-),男，碩士，主要從事甲狀腺腫瘤的相關(guān)研究。E-mail:lsw1991x@163.com