劉福存 華江 任潔 鄒建琴 童培建

全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合髖臼造蓋術(shù)治療CroweIII型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的療效觀察

劉福存 華江 任潔 鄒建琴 童培建

目的 評估全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合髖臼造蓋術(shù)治療CroweIII型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）的療效。方法 以行全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合髖臼造蓋術(shù)的18例CroweIII型DDH患者為研究對象，采用Harris髖關(guān)節(jié)評分（HHS）、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表評分（WOMAC）評價手術(shù)前后臨床療效，影像學評估內(nèi)容包括髖臼前傾角和假體位移。結(jié)果 術(shù)后12～42個月的隨訪期間未發(fā)生深部感染、脫位和無菌性松動等。HSS評分由術(shù)前（38.6±12.3）分升高至術(shù)后（90.3±17.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為94.4%（17/18）。WOMAC評分由術(shù)前（60.3±14.5）分降低至術(shù)后（28.3±10.1）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術(shù)后股骨假體前傾角13°～50°，平均（31.6±20.4）°；股骨柄與髖臼前傾角之和為26°～74°，其中40°～60°占83.3%。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合髖臼造蓋術(shù)可用于CroweIII型DDH患者重建髖關(guān)節(jié)力學機制，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復良好。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖臼造蓋術(shù) 植骨

【 Abstract】 Objective To evaluate the short-term efficacy of total hip arthroplasty with hip-shelf procedure for Crowe III developmental dysplasia of the hip(DDH). Methods Eighteen patients with Crowe III DDH were treated by total hip arthroplasty with hip-shelf procedure.Harris hip score(HHS)and western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index(WOMAC) score were used for evaluation before and after surgery.Radiographs were used for evaluation of cup anteversion and loosening. Results There were no deep infection,aseptic loosening and dislocation during 12-24 months follow-up period.The average HHS before and after surgery was 38.6±12.3 and 90.3±17.5,respectively(P＜0.01),with a excellent or good rate of 94.4%. WOMAC score decreased from 60.3±14.5 preoperatively to 28.3±10.1 at final follow-up (P＜0.01).The mean preoperative femoralanteversion was 31.6°±20.4°(13°～50°).The sum ofstem anteversion and cup ranged 26°～74°,and in 83.3%patients that was 40°～60°. Conclusion Total hip arthroplasty with hip-shelf procedure may provide excellent results for Crowe III developmentaldysplasia ofthe hip.

CroweⅢ型是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）中關(guān)節(jié)畸形嚴重且手術(shù)難度較高的一種類型。CroweⅢ型DDH患者股骨頭完全脫出髖臼，髖臼發(fā)育失常，往往小而淺，真臼周圍骨量明顯不足；股骨頭較小，股骨頸細而短，干骺端旋轉(zhuǎn)畸形嚴重；髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，周圍神經(jīng)血管失去了正常的解剖位置[1-2]。隨著年齡增高，一旦繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，則會疼痛難忍，生活質(zhì)量明顯降低。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療DDH繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效手段[3]，其手術(shù)目的是消除疼痛、重建髖關(guān)節(jié)的力學機制。CroweⅢ型DDH患者髖臼周圍骨量不足，手術(shù)時往往選擇小臼，因此只能使用小型號股骨頭和較薄的聚乙烯內(nèi)襯，這會增加脫位和早期失敗的風險。故本研究采用髖臼造蓋術(shù)（術(shù)中截取的股骨頭，在髖臼上方植骨，增加髖臼周圍骨量和髖臼的覆蓋），使得允許使用正常大小的髖臼和32mm股骨頭球頭，現(xiàn)將全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合髖臼造蓋術(shù)治療CroweⅢ型DDH的療效報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2007年5月至2014年5月在本院行全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合髖臼造蓋術(shù)的18例CroweⅢ型DDH患者為研究對象，男7例，女11例；年齡54～92（63.6± 34.2）歲；其中左髖脫位7例，右髖脫位11例。手術(shù)原因：DDH繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而疼痛難忍16例，工作需要1例，行婦科手術(shù)前要求髖關(guān)節(jié)活動度良好1例。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會同意，且所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者側(cè)臥位，采取后外側(cè)入路。暴露髖臼后，使用2枚螺釘將術(shù)中截取且已修飾成合適形狀的股骨頭固定于髖臼上方，再進行髖臼磨銼。所有患者的髖臼假體經(jīng)由壓配合技術(shù)，均為非骨水泥型組配式假體；使用螺釘固定臼杯，臼杯直徑44～54mm，平均（48.6±7.9）mm；采用金屬對聚乙烯組合的摩擦界面。其中14例使用32mm股骨頭球頭，4例使用28mm股骨頭球頭。

1.2.2 效果評估 （1）記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）采用Harris髖關(guān)節(jié)評分（harris hip score，HHS）[4]評價手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)的功能，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中等，＜70分為差。（3）采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表評分（western ontario and mcmaster universities osteoporosis index，WOMAC）[5]評價手術(shù)前后患者疼痛程度、髖關(guān)節(jié)活動度和功能結(jié)果，分數(shù)越低則功能越好。（4）根據(jù)Pierchon等[6]介紹的方法測量術(shù)前股骨頸前傾角、術(shù)后假體前傾角進行測量，即在CT影像上測量股骨頸中軸線或股骨假體頸部中軸線與股骨后髁連線的夾角。（5）根據(jù)Pradhan等[7]介紹的方法測量術(shù)后假體前傾角，并計算股骨柄與髖臼前傾角之和。（6）根據(jù)術(shù)后即刻與隨訪末期X線攝片結(jié)果來判斷假體松動情況。髖臼松動的影像學表現(xiàn)：髖臼周圍出現(xiàn)透亮線，髖臼傾斜角變化＞5°，髖臼位移＞5mm。股骨柄松動的影像學表現(xiàn)：股骨柄下沉＞2mm，股骨柄周圍出現(xiàn)透亮線，股骨柄位移＞5mm[8]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，術(shù)前與術(shù)后隨訪末期HHS、WOMAC評分結(jié)果的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后對患者進行12～42個月的隨訪，平均（23.6±17.8）個月。其中有1例患者出現(xiàn)股神經(jīng)不完全性麻痹，經(jīng)保守治療后痊愈，術(shù)后未發(fā)生深部感染、脫位和無菌性松動等。

2.2 手術(shù)前后HHS評分結(jié)果比較 術(shù)前HSS評分為12～54（38.6±12.3）分；隨訪末期為71～100（90.3±17.5）分；手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。隨訪末期對所有患者的髖關(guān)節(jié)功能進行評分，16例（88.8%）評分為優(yōu)，1例（5.6%）評分為良，1例（5.6%）評分為中等。

2.3 手術(shù)前后WOMAC評分結(jié)果比較 術(shù)前WOMAC評分為47～73（60.3±14.5）分；隨訪末期為3～42（28.3± 10.1）分；手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 術(shù)前股骨頸前傾角和術(shù)后假體前傾角測量結(jié)果 術(shù)前股骨頸前傾角為15°～83°，大小不一；其中前傾角異常率（＜10°或＞40°）為88.9%。術(shù)后假體前傾角為13°～50°，平均（31.6±20.4）°；股骨柄與髖臼前傾角之和為26°～74°，平均（48.3±23.2）°，其中40°～60°占83.3%（15/18）。

2.5 X線攝片結(jié)果 與術(shù)后即刻比較，隨訪末期X線攝片結(jié)果顯示髖臼水平位移、垂直位移均＜2mm；髖臼外展角度變化＜2°；股骨柄下沉0～2.7mm；未見髖臼和股骨柄松動的跡象；股骨截骨面實現(xiàn)良好的骨性愈合。

3 討論

DDH手術(shù)的目標是重建髖關(guān)節(jié)力學機制，具體措施包括定制假體，應用小號髖臼假體、鉭金屬等[9]；但是存在小號髖臼假體手術(shù)難度高、術(shù)后并發(fā)癥多、鉭金屬昂貴等問題。髖臼造蓋術(shù)使用術(shù)中截取的股骨頭重建髖臼上方骨缺損，允許使用大臼和較大型號的股骨頭，這能降低手術(shù)風險，提高手術(shù)成功率。本研究結(jié)果提示術(shù)后HHS評分明顯升高、WOMAC評分降低；且無早期并發(fā)癥發(fā)生。

有學者主張將髖臼假體置于真臼內(nèi)，以減少關(guān)節(jié)應力，使肢體延長，改善外展肌功能，并可以獲得最好的骨質(zhì)[10]。然而，將大號臼杯置于真臼時，多數(shù)CroweⅢ型DDH患者真臼上方仍有大塊骨缺損，1977年Harris等[11]開始應用自體骨塊移植且初期臨床效果良好。有學者報道應用植骨進行髖臼造蓋，可能存在髖臼上方骨吸收的危險[12]。但本研究隨訪期間未發(fā)生骨吸收。

髖臼造蓋術(shù)后初期髖臼穩(wěn)定性良好，但早、中期穩(wěn)定性是需要擔心的一個重要內(nèi)容。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)早期髖臼穩(wěn)定性良好，臼杯水平位移、垂直位移均＜2mm。脫位是常見并發(fā)癥，而Jolles等[13]報道股骨柄與髖臼前傾角之和不在40°～60°范圍內(nèi)的患者脫位率升高6.9倍。此外，本研究中有88.9%的患者術(shù)前股骨前傾角＜10°或＞40°，股骨柄與髖臼前傾角之和26°～74°，其中40°～60°占83.3%，這提示髖臼造蓋術(shù)對術(shù)中髖臼假體位置的判斷影響不大。

本研究應用髖臼造蓋術(shù)治療CroweⅢ型DDH，使得多數(shù)患者能選擇32mm股骨頭球頭；這不僅改善了患者髖關(guān)節(jié)功能，也降低了脫位風險。因此，全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合髖臼造蓋術(shù)可用于CroweⅢ型DDH患者重建髖關(guān)節(jié)力學機制，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復良好。

[1] Bilgen O F,Salar N,Bilgen M S,et al.The Effect of Dislocation Type(Crowe Types I-IV)on Pelvic Development in Developmental Dysplasia of the Hip:A Radiologic Study of Anatomy[J].J Arthroplasty,2015,30(5):875-878.

[2] Noble P C,Kamaric E,Sugano N,et al.The threedimensional shape ofthe dysplastic femur:implications for THR[J].Clin Orthop Relat Res,2003,417:27.

[3] 尚希福,賀瑞,胡飛,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[J].臨床骨科雜志,2008,17(1):345-348.

[4] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51:737.

[5] Bellamy N,Buchanan W W,Goldsmith C H,et al.Validation study ofWOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheumatol,1988, 15:18.

[6] Pierchon F,Pasquier G,Cotten A,et al.Causes of dislocation of totalhip arthroplasty CT study of component alignment[J].J Bone Joint Surg Br,1994,76:45.

[7] Pradhan R.Planar anteversion of the acetabular cup as determined from plain anteroposterior radiographs[J].J Bone Joint Surg Br,1999,81:31.

[8] Kubo T,Inoue S,Maeda T,et al.Cementless Lord totalhip arthroplasty:cup loosening common after minimum 10-year follow-up of103 hips[J].Acta Orthop Scand,2001,72:585.

[9] Matheney T,Zaltz L,Kim Y J,et al.Activity Level and Severity of Dysplasia Predict Age at Bernese Periacetabular Osteotomy for Symptomatic HipDysplasia[J].J Bone Joint Surg Am,2016,98(8): 665-671.

[10] Linde F,Jensen J.Socket loosening in arthroplasty for congenital dislocation ofthe hip[J].Acta Orthop Scand,1998,59:254.

[11] Harris W H,Crothers O,Oh I.Total hip replacement and femoral-head bone-grafting for severe acetabular deficiency in adults[J].J Bone Joint Surg Am,1977,59(6):752.

[12] Harris WH.Allografting in totalhip arthroplasty:in adults with severe acetabular deficiency including a surgical technique for bolting the graft to the ilium[J].Clin Orthop Relat Res,1982,162: 150.

[13] Jolles B M,Zangger P,Leyvraz P F.Factors predisposing to dislocation after primary totalhip arthroplasty:a multivariate analysis[J].J Arthroplasty,2002,17:282.

（本文編輯：陳丹）

《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊開辟了“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平。現(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

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本刊編輯部

Total hip arthroplasty with hip-shelf procedure for Crowe III developmental dysplasia of the hip

LIU Fucun,HUA Jiang,REN Jie,et al.Department of Orthopedics and traumatology,Zhejiang Provincial Hospital of TCM，Hangzhou 310006,China

Developmentaldysplasia ofthe hip Totalhip arthroplasty Hip-shelfprocedure Bone graft

2016-04-19）

中國博士后科學基金面上項目（2014M561793）；中國博士后科學基金特別資助（2015T80637）

310006 杭州，浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨傷科

童培建，E-mail：lfc9904@sina.com