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女性腎上腺性征異常癥(附3例報(bào)告)

許國(guó)棟1，張金1，范海濤1，馮樹(shù)強(qiáng)1，田文杰1，李荷蓮2，姜偉棟3，李然偉1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130041;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041;

3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

腎上腺性征異常癥是指因腎上腺的某種先天性疾病或后天性病變，導(dǎo)致性器官形態(tài)和功能病變?yōu)橹鞯陌Y候群。其主要病變是腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺腫瘤，而患者的性染色體和性腺正常。患者體內(nèi)過(guò)量的雄激素導(dǎo)致女性男性化或男性性早熟。我院2011年1月-2014年1月收治腎上腺性征異常癥3例，皆為女性患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

例1，女，32歲，因閉經(jīng)5個(gè)月就診，查腎上腺CT：左側(cè)腎上腺占位。入院查體：身高148 cm，皮膚黝黑，面部痤瘡，肢體肌肉發(fā)達(dá)，喉結(jié)突出，聲音低沉。乳房發(fā)育較差，體毛明顯增多。左側(cè)腰部可捫及直徑約10 cm類(lèi)圓形腫塊，活動(dòng)度差，壓痛(+-)。陰毛呈男性分布，陰蒂增大，雙下肢汗毛增多。腎上腺M(fèi)RI：左側(cè)腹膜后占位性病變。醛固酮(臥位)：269.11 pg/ml。充分術(shù)前準(zhǔn)備后，行經(jīng)腹左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腎上腺腫瘤體積巨大，與周?chē)M織粘連較重，鈍性與銳性分離相結(jié)合，注意保護(hù)腎臟與脾，將腫物完整切除。

例2，女，16歲，因閉經(jīng)2個(gè)月就診，查腎上腺M(fèi)RI：雙側(cè)腎上腺增生，皮質(zhì)醇：51.46 ng/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素139.10 pg/mL。患者幼年生長(zhǎng)速度較同齡兒童快，9歲時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患兒喉結(jié)突出，聲音低沉變粗，未做特殊治療。既往月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)期時(shí)間較短。入院查體：皮膚黝黑，面部痤瘡，肢體肌肉發(fā)達(dá)，喉結(jié)突出，乳房發(fā)育差，體毛明顯增多。陰毛呈男性分布。陰蒂明顯增大，長(zhǎng)約3 cm，直徑1 cm，有勃起現(xiàn)象，陰蒂下方可見(jiàn)女性尿道口及陰道口。染色體46XX。

例3患者女，8歲，因發(fā)現(xiàn)外生殖器異常1年就診于我院。查腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺增生，以左側(cè)為著。皮質(zhì)醇46.56 ng/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素402.00 pg/ml。血FSH、LH正常。外周血染色體：46XX，9qh+。入院查體：皮膚黝黑，喉結(jié)明顯，體毛明顯增多，可見(jiàn)陰毛生長(zhǎng)。陰蒂明顯增大，長(zhǎng)約4 cm，直徑約1.5 cm，有勃起現(xiàn)象，陰蒂下方可見(jiàn)女性尿道口及陰道口。

3例患者均為女性男性化表現(xiàn)。1例患者為腎上腺腫瘤，因瘤體巨大，采用經(jīng)腹腎上腺腫瘤切除術(shù)。手術(shù)用時(shí)3.5 h，手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)腹膜、胸膜及鄰近臟器損傷，腫瘤包膜完整，剖開(kāi)腫瘤可見(jiàn)腫瘤剖面質(zhì)地均一，為紅黃相間組織，病理回報(bào)：腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤。術(shù)后未發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，血鉀恢復(fù)正常。2例先天性腎上腺增生患者均行保留陰蒂背血管神經(jīng)束的陰蒂成形術(shù)，手術(shù)效果滿(mǎn)意。術(shù)后行口服激素替代治療，1例患者于服藥8個(gè)月后月經(jīng)逐漸規(guī)律。定期隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2討論

腎上腺性征異常癥發(fā)病率低,臨床較少見(jiàn)，以女性假兩性畸形和男性性早熟為主要臨床表現(xiàn)。發(fā)生于胎兒時(shí)期常為先天性腎上腺增生，發(fā)生于成年時(shí)期則多為腎上腺腫瘤。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體隱形遺傳疾病，其主要病理機(jī)制在于腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合成過(guò)程中某種代謝酶的先天性缺乏，引起腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸反饋調(diào)節(jié)，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素及促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生及代謝紊亂。涉及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)的代謝酶缺乏主要包括21-羥化酶缺乏癥，3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶，17α-羥化酶缺乏癥，20、22-碳鏈酶缺乏癥等。CAH是女性假兩性畸形的最常見(jiàn)病因，其次可有腎上腺腫瘤及母親在妊娠早期使用雄激素等。腎上腺腫瘤可發(fā)生于任何年齡段,兒童以腎上腺癌多見(jiàn)[1]。

2.1腎上腺性征異常的診斷仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和認(rèn)真全面的體格檢查可協(xié)助做出診斷。女性常見(jiàn)喉結(jié)增大，聲線變粗。陰蒂增大，少數(shù)陰蒂能勃起，多毛，陰毛男性分布，成年女性患者身材較矮小，閉經(jīng)或無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。皮膚黝黑，面部痤瘡。幼兒期患兒生長(zhǎng)發(fā)育較同齡兒童快，患兒喉結(jié)突出，聲音低沉變粗，似成年男性，陰毛出現(xiàn)早并呈男性陰毛分布。

2.2輔助檢查對(duì)于難以通過(guò)查體區(qū)別假兩性畸形與真兩性畸形的患者，可做染色體檢查。對(duì)于腎上腺腫瘤與CAH的鑒別，腎上腺腫瘤尿17-酮類(lèi)固醇增高一般較CAH更明顯。腎上腺腫瘤患者地塞米松抑制試驗(yàn)顯示血漿17-羥孕酮或尿17-酮類(lèi)固醇水平不能被抑制，相反CAH能被抑制。CT檢查一般采用5 mm薄層掃描并增強(qiáng),腫瘤密度均勻,增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。腎上腺CT和MRI檢查,有助于進(jìn)一步判斷其是腎上腺增生、皮質(zhì)腺瘤或是皮質(zhì)癌,有助于腎上腺性征異常病變的定性診斷及鑒別診斷。CT和MRI不但有助于確診,而且能顯示病變的局部浸潤(rùn)范圍以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,這對(duì)制定治療方案和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。MRI對(duì)腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位優(yōu)于CT，為本病的定位診斷及手術(shù)提供重要參考[2]。

2.3腎上腺性征異常的治療手術(shù)治療是腎上腺腫瘤惟一有效的治療方法,根據(jù)腫瘤的大小可行腎上腺腫瘤切除術(shù)或腎上腺全切術(shù)。健側(cè)腎上腺正常,術(shù)前按腎上腺手術(shù)的一般準(zhǔn)備進(jìn)行即可，術(shù)后可給予地塞米松10 mg/日，持續(xù)1至3天。對(duì)于直徑≤6 cm的腫瘤，手術(shù)方式依據(jù)主刀醫(yī)師習(xí)慣可選擇經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)或后腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于直徑>6 cm的腎上腺腫瘤，因瘤體較大不易行腹腔鏡手術(shù),可以界定為復(fù)雜腎上腺手術(shù)[3]。本組腎上腺腫瘤瘤體巨大(13 cm×10 cm×10 cm)，故采用經(jīng)腹開(kāi)放手術(shù)。巨大腎上腺腫瘤血供豐富,與周?chē)笱荜P(guān)系密切，常擠壓導(dǎo)致周?chē)笱芤莆蛔冃?且常與周?chē)M織粘連較重，致術(shù)中分離困難容易引起出血。選擇經(jīng)腹切口處理血管較為安全，手術(shù)效果滿(mǎn)意。

腎上腺皮質(zhì)腫瘤的良惡性?xún)H根據(jù)腫瘤的病理結(jié)果并非絕對(duì)可靠[4]。術(shù)后病理提示腺瘤,但隨訪中發(fā)生轉(zhuǎn)移者,文獻(xiàn)亦有報(bào)道。病理報(bào)告為皮質(zhì)癌,但長(zhǎng)期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)亦無(wú)轉(zhuǎn)移者也有報(bào)道。腺瘤細(xì)胞與癌細(xì)胞均可顯示惡性形態(tài),只有非腎上腺組織或器官發(fā)生同一類(lèi)皮質(zhì)癌轉(zhuǎn)移時(shí)才是確診腎上腺皮質(zhì)癌的標(biāo)準(zhǔn)[5]。本組1例腎上腺腫瘤患者術(shù)后病理報(bào)告為腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤,雖然腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤無(wú)惡性?xún)A向[6],但仍需繼續(xù)隨訪觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。

由先天性腎上腺皮質(zhì)增生而致性征異常癥患者經(jīng)激素替代治療大多數(shù)能獲滿(mǎn)意效果,診斷明確后應(yīng)盡早口服皮質(zhì)激素替代治療,抑制雄烯二酮的持續(xù)過(guò)度產(chǎn)生,阻止男性化的發(fā)展。中途停藥或藥量不足，均可使癥狀復(fù)發(fā)[7]。對(duì)于陰蒂明顯肥大的患者，可擇期行矯形手術(shù)。推薦保留陰蒂背血管神經(jīng)束的陰蒂成形術(shù)，術(shù)后陰蒂外形、大小符合女性外陰的美學(xué)特點(diǎn)，亦保持應(yīng)有的性敏感性。內(nèi)科治療目前多采用口服皮質(zhì)激素替代治療,未成年患者優(yōu)先選用氫化可的松。劑量維持在能抑制ACTH的過(guò)度分泌而又不導(dǎo)致類(lèi)庫(kù)興征為度,因此定期復(fù)查激素水平以便調(diào)整藥量至關(guān)重要[8]。對(duì)終生行激素替代治療的患者要長(zhǎng)期隨訪,注意皮質(zhì)激素對(duì)骨質(zhì)的影響[9]。發(fā)生合并高血壓患者如果激素替代血壓控制不滿(mǎn)意，可口服鈣離子拮抗劑輔助治療。

本組3例患者隨訪1-3年無(wú)復(fù)發(fā)。其中腎上腺腫瘤患者術(shù)后面部痤瘡明顯減輕，術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)規(guī)律。術(shù)后定期隨訪，觀察預(yù)后情況。2例先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者陰蒂成形手術(shù)效果滿(mǎn)意，行激素替代治療后，1例患者8個(gè)月后月經(jīng)逐漸規(guī)律。定期測(cè)定ACTH值以便調(diào)整藥量，男性性征表現(xiàn)逐漸轉(zhuǎn)歸。

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(收稿日期：2015-02-11)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0150-02

*通訊作者