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糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒致急性重癥胰腺炎及多器官功能障礙綜合征1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙歡,石雪,王愛平,蘇靜,鄭雪菲,李海東,張川,王媛媛,王彥君*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科,吉林 長春130041)

1病例資料

患者，女，21歲(病案號：00646731)，因煩渴多飲伴間斷腹痛10余天，意識不清2天于2011年10月18日入我院急診。既往剖腹產(chǎn)術(shù)后5個月，產(chǎn)男嬰體重4.7 kG。否認(rèn)高血壓病史、糖尿病家族史，無結(jié)核、肝炎病史，無藥物及食物過敏史。入院查體：T 37.1℃，P 134次/分，R 34次/分，BP及SaO2測不出，H 162 cm，W 42 kg，BMI 16.0 kg/m2。一般狀態(tài)差，深昏迷，呼吸微軟，四肢厥冷,皮膚彈性差。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約7.0 mm，壓眶無反應(yīng)，對光反射遲鈍，球結(jié)膜無水腫，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音粗，無啰音。心率134次/分，聽診心音低鈍。腹對稱，略膨隆，腹肌略緊張，無振水音及液波震顫，移動性濁音陰性。四肢肌力Ⅲ級，二頭肌、膝腱、跟腱反射消失，Babinski征(—)。余查體未見異常。輔助檢查：血生化：葡萄糖45.2 mmol/L，ALT 104 U/L，AST 109 U/L，BUN 17.8 mmol/L，UA 655 μmol/L，Cr 315.9 μmol/L。尿常規(guī)：尿酮體++，尿蛋白2+，葡萄糖3+。尿淀粉酶 3475U/L，血淀粉酶 929U/L。心電圖：竇性心動過速。血氣分析：pH 6.98，PaCO229 mmHg，PaO2129 mmHg，Na+148 mmol/L，K+5.1 mmol/L，HCO3-6.8 mmol/L，BE-24.8 mmol/L。血漿滲透壓：369 mmol/L。腹部彩超：腹腔積液。全身CT平掃示：雙側(cè)胸腔及腹腔積液；胰腺平掃未見明顯

異常，必要時行增強掃描；脾大。腹水常規(guī)檢查：李凡他試驗(+)。心肌酶：CK 2307U/L，CKMB 77.9 U/L，LDH 360 U/L。HbA1c：9.3%。血清胰島激素：空腹14.69 uIU/ml，2 h 26.50 uIU/ml。血清C肽：空腹0.01 ng/ml，2h 0.32 ng/ml。胰島素抗體3項：GAD-Ab 0.73U/L，IAA 、ICA正常。入院24 h后出現(xiàn)呼吸快，雙肺密集濕啰音，高流量吸氧無法維持血氧。結(jié)合以上癥狀、體征、輔助檢查明確臨床診斷為：糖尿病(DM)，糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，高滲性昏迷(HHS)；重癥急性胰腺炎(SAP)；多器官功能障礙綜合征(MODS)；休克；酸堿平衡失調(diào)—代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒；電解質(zhì)紊亂—低鉀血癥；腹腔積液；低蛋白血癥。急診搶救措施：建立多條靜脈通路，包括大隱靜脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺，加壓靜脈輸注0.9%生理鹽水，40 min內(nèi)輸注1 750 ml，休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)，BP：85/60 mmHg。后轉(zhuǎn)入ICU科，給予機械通氣、血液凈化、抑酸、胰島素控制血糖、抑制胰腺分泌、抗炎、保護(hù)臟器、對癥及支持治療。經(jīng)上述綜合治療后患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神志逐漸轉(zhuǎn)清，口渴、多飲，腹痛、嘔吐明顯緩解，但存在持續(xù)少尿，雙下肢輕度水腫，血糖維持在9.0-12.5 mmol/L之間，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，肝酶正常，尿素氮、肌酐進(jìn)一步升高，低蛋白血癥，尿常規(guī)潛血3+，尿蛋白3+，提示血糖控制、重癥急性胰腺炎治療均有效，心肌、肝、肺功能好轉(zhuǎn)，但存在腎功能不全，考慮腎前性因素致急性腎衰竭可能性大，故入院2周后于10月31日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，給予規(guī)律血液透析、對癥治療，同時繼續(xù)使用胰島素控制血糖。規(guī)律透析20天，持續(xù)監(jiān)測，雙下肢水腫消失，尿量漸增至正常，腎功能回報肌酐、尿素氮持續(xù)降低至正常范圍，尿常規(guī)正常，但餐前、餐后血糖均高于正常范圍，提示腎功能恢復(fù)，血糖控制不佳，為求系統(tǒng)降糖治療于11月22日轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，給予胰島素泵降糖、血糖監(jiān)測及對癥治療，2周后患者無不良主訴，查體未見異常，血糖控制理想，改為皮下注射胰島素，向患者交代注意事項，患者于2011年12月7日出院。

2討論

SAP、DKA、HHS均為內(nèi)科急癥，臨床DKA合并AP發(fā)生率約為10%-15%[1]，也可偶遇三者出現(xiàn)在同一患者。由于它們均可表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、發(fā)熱等，易造成漏診、誤診、誤治，延誤甚至加重病情，臨床上死亡率極高。糖尿病急性并發(fā)癥(DKA、HHS、DLA)容易發(fā)生SAP的機制尚不清楚，可能如下：①胰島素極度缺乏導(dǎo)致周圍脂肪組織和肌肉組織釋放大量游離脂肪酸(FFA)和氨基酸(AA)，肝臟攝入的游離脂肪酸增加，導(dǎo)致肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL)增加[1-3]，同時周圍組織脂蛋白酶活性下降，導(dǎo)致極低密度脂蛋白分解減少，產(chǎn)生高脂血癥，高脂血癥被認(rèn)為是1%-4%的急性胰腺炎的誘發(fā)因素，尤其是當(dāng)血清甘油三酯(TG)超過1000 mg/dL時[3]。②糖尿病特別是存在高滲昏迷或者酸中毒等并發(fā)癥時，高滲狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂可造成胰腺細(xì)胞損傷、組織酶釋放而導(dǎo)致胰腺炎[4]；③低氧血癥、組織低灌注也是胰腺炎的重要誘因[5]。Zhao[6]等發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的急性胰腺炎患者病死率(15.0%)明顯高于單純急性胰腺炎患者病死率(1.1%)。所以在臨床工作中，對于以嘔吐、腹痛、發(fā)熱、意識不清為主癥，查體發(fā)現(xiàn)左中腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱，血尿淀粉酶顯著升高且否認(rèn)糖尿病史、糖尿病家族史的患者，尤其要警惕合并糖尿病的可能性，避免漏診糖尿病，造成誤治。糖化血紅蛋白(HAb1C)可以反映取血前8-12周患者的平均血糖水平，可作為鑒別急性胰腺炎繼發(fā)性高血糖及存在未知糖尿病的有效標(biāo)準(zhǔn)。對于該患而言，入院時血糖水平41.42 mmol/L，不符合應(yīng)激所致高血糖很少超過40 mmol/L的臨床經(jīng)驗，提檢HAb1C回報9.3%，可確診糖尿病診斷。該患者年齡為21歲，體重指數(shù)16.0 kg/㎡，既往無糖尿病病史，懷孕及剖宮產(chǎn)時未檢測血糖，由于生產(chǎn)巨大胎兒，考慮可能為妊娠糖尿病，在誘因作用下出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，延誤診斷及治療后導(dǎo)致病情惡化。 SAP發(fā)病急、進(jìn)展快，合并癥多，病死率高達(dá)22.7%，一旦合并急性腎損傷(AKI)甚至MODS，病死率據(jù)文獻(xiàn)報道可達(dá)71%-84%[7-9]。SAP并發(fā)AKI的主要表現(xiàn)為血尿素氮、血肌酐水平升高、少尿或無尿、高尿酸血癥、尿鈉升高和出現(xiàn)等滲尿等。重癥急性胰腺炎的治療包括手術(shù)和非手術(shù)療法，由于手術(shù)干預(yù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷、應(yīng)激、繼發(fā)感染可加重局部和全身的炎癥反應(yīng)，繼而引起或進(jìn)一步加重MODS，故目前多數(shù)學(xué)者傾向于早期避免手術(shù)而采用以藥物為主的內(nèi)科綜合治療[10]。一般包括液體復(fù)蘇、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、糾正低氧血癥、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，采用生長抑素、胰酶抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)休息胰腺，抗生素預(yù)防感染，胰島素糾正糖代謝紊亂，血液凈化減輕全身炎癥反應(yīng)(SIRS)，抗氧化劑抗炎、抗氧化，腹腔引流等緩解腹腔高壓，高壓氧治療，內(nèi)鏡介入，中藥治療等[10]。在非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)胰腺感染、不能控制的膽道感染或者外科并發(fā)癥應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)[8,9]。對于該患者而言，入院時的突出表現(xiàn)是DM所致的HHS、DKA，SAP所致的肝損傷、急性腎衰竭、心肌損傷，入院后出現(xiàn)肺損傷，病情危重且復(fù)雜，已有3個以上的器官功能障礙，隨時可能危及生命，存活率極低，在診斷的確立及治療方案選擇上有相當(dāng)大的難度，故在治療上應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科討論并制定治療方案，經(jīng)腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科等相關(guān)科室集體會診后給予胰島素控制血糖、抑酸、機械通氣、血液凈化、抑制胰腺分泌、抗炎、保護(hù)臟器、對癥及支持治療。經(jīng)積極的多學(xué)科聯(lián)合治療，血糖控制良好，對患者重癥急性胰腺炎的治療效果明顯，心肌、肝、肺功能明顯好轉(zhuǎn)，使患者脫離了MODS的危重狀態(tài)，經(jīng)2周治療后，患者除腎功能障礙及高血糖未治愈外，其余危重病均治愈，經(jīng)血液透析及內(nèi)分泌科系統(tǒng)降糖治療后患者一般狀態(tài)良好，各項生化檢查均正常，健康出院。由該患者的治療過程可以看到，面對危重復(fù)雜的病例，根據(jù)患者的病情變化明確不同階段的診斷，聯(lián)合多學(xué)科會診確定治療目標(biāo)，才能為患者制定最佳治療方案。該患者入院病情危重，存在嚴(yán)重代謝紊亂、多個臟器功能障礙，如不聯(lián)合各相關(guān)科室共同確定治療方案，容易顧此失彼或不分輕重，最終患者有可能因為治療失當(dāng)而死亡。

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(收稿日期：2015-02-16)

文章編號：1007-4287(2016)01-0143-02

*通訊作者