田曉東 張騰云

手術(shù)治療28例退變性腰椎側(cè)彎患者的療效觀察

田曉東 張騰云

目的探討手術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎的方法及適應(yīng)證,觀察不同手術(shù)方法的療效。方法28例退變性腰椎側(cè)彎患者,根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查選擇治療方法,其中15例患者在椎管雙側(cè)多節(jié)段開窗減壓的基礎(chǔ)上采取椎弓根螺釘器械長節(jié)段固定矯形、椎板關(guān)節(jié)突間植骨融合手術(shù)治療；9例患者同樣在開窗減壓的基礎(chǔ)上予以短節(jié)段椎弓根螺釘固定和椎間植骨融合治療；4例單純椎管雙側(cè)多節(jié)段開窗減壓術(shù)。術(shù)后3～5周配帶腰背支具活動,支具佩帶3個月。結(jié)果術(shù)后平均隨訪36個月(18～64個月),24例(86%)疼痛消失或僅存輕度疼痛能耐受,1例二便失禁現(xiàn)象得到很好的改善,Cobb角平均為5.5°,手術(shù)后未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論對退變性腰椎側(cè)彎患者進(jìn)行充分減壓處理之后,應(yīng)用經(jīng)椎弓根固定恢復(fù)腰椎生理序列,有助于臨床醫(yī)生選擇更加合理的術(shù)式進(jìn)行治療。對于提高治療成效、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。另外由于老年人體質(zhì)所限,盡量采用簡單手術(shù)解決問題。

手術(shù)治療；退變性腰椎側(cè)彎

退變性腰椎側(cè)彎是指患者原無脊柱側(cè)彎,但在患者骨骼成熟發(fā)育以后,由于脊柱退變而產(chǎn)生的新的側(cè)彎。退變性腰椎側(cè)彎患者常常伴有十分嚴(yán)重的腰椎管狹窄［1］。伴隨著我國人口老齡化越來越嚴(yán)重,該疾病的發(fā)病呈現(xiàn)出顯著增加的趨勢,并且已經(jīng)成為引發(fā)老年患者腰腿疼痛十分重要的原因。成人脊柱側(cè)彎主要包括根性神經(jīng)痛、腰椎間盤突出引起的非結(jié)構(gòu)性側(cè)彎以及醫(yī)源性失穩(wěn)、創(chuàng)傷、椎體腫瘤、骨質(zhì)疏松等結(jié)構(gòu)性側(cè)彎。退變性腰椎側(cè)彎是老年人常見疾病,發(fā)病率占6%～10%,是臨床中導(dǎo)致老年人下肢疼痛的主要原因之一,其原因大多與骨質(zhì)疏松以及椎間盤退變相關(guān)。隨著人民生活水平不斷提高,老年人生活質(zhì)量要求不斷提高,所以此病已越來越受到重視。大多數(shù)患者雖然可以通過保守治療解決,但是對于病情嚴(yán)重的患者只有通過外科手術(shù)才能夠緩解癥狀、提高療效。本組中對28例退變性腰椎側(cè)彎患者手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2015年1月本院收治的28例退變性腰椎側(cè)彎患者,男7例,女21例,年齡55～ 68歲,平均年齡58.5歲。病程5～14年,平均病程7.5年。臨床表現(xiàn)為不同程度的腰部酸痛,伴不同程度的下肢放射痛以及間歇性跛行癥狀,其中1例患者合并小便失禁。通過X線片檢查提示患者腰椎椎體邊緣出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)增生退變,伴隨有小關(guān)節(jié)增生退變,弧頂區(qū)椎體發(fā)生壓縮或楔形改變,腰椎生理前彎趨近于消失。所有患者均存在腰椎側(cè)彎,Cobb角20～50°,平均Cobb角30°。動力位片能明確腰椎不穩(wěn)或異?；顒庸?jié)段,診斷標(biāo)準(zhǔn)：對比相鄰上下脊椎的活動節(jié)段,椎體于左右、前后的位移距離＞3 mm,或角度變化＞10°；部分患MRI顯示腰椎管明顯狹窄。

1.2手術(shù)適應(yīng)證與方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查選擇治療方法：①28例患者中15例存在嚴(yán)重的畸形,同時伴隨有出現(xiàn)脊柱前彎減少甚至后彎,椎管狹窄癥狀嚴(yán)重,大部分患者旋轉(zhuǎn)半脫位距離＞5 mm,根據(jù)患者的實(shí)際表現(xiàn)和生理機(jī)能選擇椎管雙側(cè)多節(jié)段開窗減壓、椎弓根螺釘器械長節(jié)段固定矯形、椎板關(guān)節(jié)突間植骨融合手術(shù)治療,根據(jù)開窗節(jié)段下肢放射痛的具體情況選擇開窗節(jié)段。②28例患者中有9例的癥狀相對較輕,脊柱冠狀面?zhèn)葟澖嵌取?0°,同時脊柱矢狀面無嚴(yán)重畸形,部分患者合并嚴(yán)重椎管狹窄以及下腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定,對這一類患者采取椎管雙側(cè)多節(jié)段開窗減壓、短節(jié)段椎弓根螺釘固定以及椎間植骨融合手術(shù)治療。③另外還有4例患者的椎管狹窄嚴(yán)重,而矢狀面與冠狀面的畸形程度較輕,僅有少數(shù)幾個椎間隙傾斜無旋轉(zhuǎn)半脫位現(xiàn)象,這一類型患者僅應(yīng)用單純椎管雙側(cè)多節(jié)段開窗減壓術(shù)進(jìn)行干預(yù),不做融合固定。術(shù)后3～5周配帶腰背支具活動,支具佩帶3個月。

2 結(jié)果

手術(shù)后對患者進(jìn)行為期18～64個月的隨訪,平均隨訪時間36個月,沒有失訪病例,24例(86%)疼痛消失或僅存輕度疼痛能耐受,1例二便失禁得到控制。28例患者的側(cè)彎平均Cobb角5.5°,均未出現(xiàn)內(nèi)植物失敗、感染、假關(guān)節(jié)形成等嚴(yán)重并發(fā)癥,收獲良好的臨床效益。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) 近年來,隨著社會生活方式的變化以及老年人數(shù)的增加,退變性脊柱側(cè)彎的臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)上升的趨勢,主要發(fā)病部位在腰椎,大多數(shù)患者伴隨有腰椎間盤突出、腰椎滑脫以及椎管狹窄現(xiàn)象,導(dǎo)致病情復(fù)雜,治療難度也較大［2］。退變性腰椎疾病的主要病理表現(xiàn)為L2～4退變性腰椎側(cè)彎,致病因素主要為骨質(zhì)疏松、大小關(guān)節(jié)失穩(wěn)、椎間盤突出等,而主要表現(xiàn)為側(cè)彎椎體向側(cè)方位發(fā)生位移。老年人由于組織器官功能的退化,骨流失現(xiàn)象嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松的發(fā)病率高,因此退變性脊柱側(cè)彎的發(fā)病率也逐漸增加,有臨床資料報道,在骨質(zhì)疏松人群中,發(fā)生退變性脊柱側(cè)彎的可能性＞36%。與特發(fā)性脊柱側(cè)彎一樣,退變性脊柱側(cè)彎會隨著時間的延長呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的狀態(tài),隨著病程的延長病情程度也逐漸加重。根據(jù)相關(guān)研究,無論是什么部位的脊柱側(cè)彎,均表現(xiàn)出每年進(jìn)展1～6°的特征,平均加重3.3°,嚴(yán)重的可能側(cè)彎60°,患者的下肢癥狀嚴(yán)重,隨著中央椎管狹窄還可能導(dǎo)致間歇性跛行,對其生活質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響。臨床治療中,大多數(shù)的退變性脊柱側(cè)彎患者只需要通過藥物治療、理療、康復(fù)鍛煉等保守措施即可獲得較好的成效。但是部分臨床癥狀嚴(yán)重、病情復(fù)雜的患者仍需要采取外科手術(shù)治療。

3.2退變性脊柱側(cè)彎的手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)適應(yīng)證不是腰椎側(cè)彎畸形的嚴(yán)重程度,而主要依據(jù)患者的臨床癥狀,需要堅持的治療原則有：①予以椎管減壓：退變性腰椎側(cè)彎隨著病情的進(jìn)展可能引發(fā)椎管狹窄,通過影像學(xué)手段檢查其病變的范圍非常廣,如果根據(jù)這一特點(diǎn)進(jìn)行減壓很有可能由于治療范圍過大造成腰椎結(jié)構(gòu)破壞,從而進(jìn)一步加重不穩(wěn)定癥狀［3,4］。因此,在手術(shù)治療之前應(yīng)當(dāng)明確患者疼痛癥狀與側(cè)彎之間的關(guān)系,確定側(cè)彎節(jié)段,進(jìn)而針對性的予以椎板開窗減壓,在確保最大限度的脊柱穩(wěn)定性的同時起到椎管降壓的作用。②穩(wěn)定腰椎,防止側(cè)彎加重。椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療能夠直接對退行性側(cè)彎脊柱節(jié)段產(chǎn)生加壓作用,通過撐開畸形凹側(cè)、促使椎間孔開大,能夠起到良好的神經(jīng)根減壓效果；同時,對畸形彎側(cè)產(chǎn)生一定的壓縮力,有利于緩解神經(jīng)根的張力。③畸形矯正。青少年脊柱側(cè)彎的治療目的在于改善外觀,但是對于老年退變性脊柱側(cè)彎患者,應(yīng)當(dāng)將治療重點(diǎn)放在改善軀干肌力平衡、緩解臨床癥狀上,如果簡單手術(shù)能夠解決癥狀,則必行矯正畸形的過大手術(shù)。

綜上所述,退變性脊柱側(cè)彎的治療應(yīng)當(dāng)堅持一定的原則,對患者予以充分減壓之后予以椎弓根固定,獲得良好的腰椎生理序列之后選擇針對性的手術(shù)方式,有助于提高治療成效、減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率,具有較高的實(shí)踐價值。另外由于老年人體質(zhì)所限,盡量采用簡單手術(shù)解決問題。

［1］胥少汀,葛寶豐,徐印坎.退行性脊柱側(cè)彎//實(shí)用骨科學(xué).第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:2095-2098.

［2］許國華,葉曉健,袁文,等.腰椎退變性椎管狹窄的外科治療.腰腿痛雜志,2009,30(4):294-297.

［3］陸明,馬華松,王曉平,等.腰椎退變性側(cè)彎的內(nèi)固定治療.中國組織工程研究,2012,16(44):8324-8331.

［4］鄭杰,楊永宏,樓肅亮,等.退變性脊柱側(cè)彎的生物力學(xué)有限元分析.中國組織工程研究,2013,17(30):5490-5496.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.036

2015-12-04］

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