尚瑩瑩，吳曉華，郭召平，楊　偉，陳利清，黃天生

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800)

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淺析《金匱要略》“腹?jié)M”病之辨治

尚瑩瑩，吳曉華，郭召平，楊偉，陳利清，黃天生

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800)

腹?jié)M是以腹中脹滿為主，或伴有腹部疼痛的一種癥狀，屬脾胃系病癥，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇對“腹?jié)M”的病機、辨證分型和治則方藥作了詳細介紹。該篇將其分為虛寒證和實熱證，提出治療腹?jié)M病的治療原則，即根據(jù)腹?jié)M寒熱虛實的辨證，虛寒證宜溫之，實熱證以瀉下等。寒瀉法適用于實熱證腹?jié)M，其代表方劑為實熱性腹?jié)M四方(大承氣湯、大柴胡湯、厚樸七物湯、厚樸三物湯)。溫補法適用于虛寒證腹?jié)M，代表方劑有附子粳米湯和大建中湯。溫下法適用于寒實證，代表方劑為大黃附子湯。

金匱要略；腹?jié)M；虛寒證；實熱證；寒瀉法；溫補法；溫下法

腹?jié)M是以腹中脹滿為主，可伴有腹部疼痛的一種癥狀，屬脾胃系病癥，常見于消化系統(tǒng)疾病，多個系統(tǒng)病變均可引起此癥狀的發(fā)生，病機較為復雜，《傷寒雜病論》多處記載有腹?jié)M癥狀，其中《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇對“腹?jié)M”的病機、辨證分型和治則方藥作了詳細介紹。

1　辨　證

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第2條言：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之?！泵鞔_提出腹?jié)M病有虛實之分，“按之不痛為虛”，虛者多為脾虛運化不健，并非有形之積阻塞，故按之不痛?！巴凑邽閷崱?，實者多由宿食或燥屎等有形之邪阻滯或情志失調(diào)等導致氣機不暢、脾胃升降失調(diào)從而發(fā)為本病。在此基礎上將“腹?jié)M”分為虛寒證和實熱證，虛寒證屬太陰，病位在中下二焦，多責之臟氣虛。實熱證屬陽明，多屬胃腸積熱郁結，多責之腑氣實。

1.1虛寒證

《素問·異法方宜論》提出“臟寒生滿病”，是對虛寒性腹?jié)M的概述，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第1條認為：“趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便，兩胠疼痛，此虛寒從下上也。”此處“趺陽脈微弦”中趺陽為胃脈，主中焦，脈微是中陽不足，弦脈屬肝，主寒主痛，不論其有無腹?jié)M、便難和兩胠疼痛，其病機為中陽不足、肝寒上逆，寒氣凝聚，氣機痞塞所致。第3條“腹?jié)M時減，復如故，此為寒”，說明虛寒性腹?jié)M的證候特點為時而減輕，時而脹滿如故，由于脾胃虛寒，運化功能減退所致。

1.2實熱證

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第2條言：“病者腹?jié)M……痛者為實……舌黃未下者，下之黃自去?！笔菍Ω?jié)M實熱證的概括，其證候特點為腹?jié)M脹痛，拒按，舌黃。舌黃是積滯化熱的征象，結合脹痛拒按，符合下法的適宜癥，下之則熱隨積去，黃苔自退。

2　治則方藥

《內(nèi)經(jīng)》提出“熱者寒之”、“寒者熱之”、“虛則補之”、“實則瀉之”，即熱證要用寒涼的方藥治療，寒證要用溫熱的方藥治療，虛證需要補益的方藥，實證需要通過瀉下、行氣等方法去除邪氣?！督饏T要略》根據(jù)該原則提出治療腹?jié)M病的治療原則，“此虛寒從下上也，當以溫藥服之”，“下之黃自去”，即根據(jù)腹?jié)M寒熱虛實的辨證，虛寒證宜溫之，實熱證宜瀉熱。

2.1寒瀉法

該方法適用于實熱證腹?jié)M，其代表方劑為實熱性腹?jié)M四方(大承氣湯、大柴胡湯、厚樸七物湯、厚樸三物湯)，其共同的病機為熱結里實，腑氣不通。

2.1.1里實積脹俱重證——大承氣湯

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第13條言：“腹?jié)M不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯?！北咀C的病機為陽明熱結里實，腑氣不通，氣滯與積滯俱重，治以峻下熱結，破滯除滿。方選大承氣湯，由大黃四兩、芒硝三合、枳實五枚、厚樸半斤組成。大承氣湯在《傷寒論》中用于痞滿燥實俱備的陽明腑實重癥，《金匱要略》中將其用于里熱痙病、積脹俱重之腹?jié)M等病證，現(xiàn)代廣泛運用于急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性胃炎、傷寒等符合本方證病機者。

2.1.2里實脹重于積證——厚樸三物湯

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第11條言：“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！北痉阶C的病機為實熱內(nèi)積胃腸，腑氣壅塞，氣滯重于積滯，主癥為腹?jié)M脹痛拒按，伴大便不通，治以行氣瀉滿，去積通便，方用厚樸三物湯，由厚樸八兩、大黃四兩、枳實五枚組成。本證氣滯重于積滯，厚樸三物湯由大承氣湯變化而成，加重厚樸劑量以行氣瀉滿，去芒硝，單用大黃去積通便。小承氣湯由厚樸二兩、大黃四兩、枳實三枚組成，二者方藥組成相同，然君藥、功效不同，即尤怡《金匱要略心典》中所說：“痛而閉，六腑之氣不行矣。厚樸三物湯與小承氣湯同，但承氣意在蕩實，故君大黃；三物意在行氣，故君厚樸?！爆F(xiàn)代研究證實[1]小劑量小承氣湯和厚樸三物湯相比，前者較后者明顯縮短正常小鼠排出黑糞時間，瀉下之力較強，后者較前者明顯促進小鼠的小腸運動，理氣作用為主。

2.1.3里實兼太陽表證——厚樸七物湯

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第9條言：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。”本方證的病機為陽明熱結里實，腑氣壅滯不暢，兼太陽表寒證未盡解，里實重于表證，主要證候為腹?jié)M伴發(fā)熱、脈浮數(shù)、大便秘結等太陽陽明合病。治以行氣除滿，通腑瀉熱，兼解表散寒，方選厚樸七物湯，本方由厚樸、大黃、枳實、桂枝、大棗、生姜、甘草等組成，即厚樸三物湯合桂枝湯去芍藥，劑量有所變化。臨床上常用于急性腸炎、痢疾初起、腸梗阻等表里同病、腹?jié)M發(fā)熱并見或胃腸型感冒等屬本方證氣機者。

2.1.4里實兼少陽證——大柴胡湯

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第12條言：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”本方證的病機為少陽之邪未盡，陽明里熱結滯成實，原文中按之心下滿痛指出了本方證的病位、主癥，主要證候為按之心下滿痛、寒熱往來、胸脅苦滿、大便秘結等陽明少陽合病癥狀，治則為和解少陽，通下陽明熱結里實，方用大柴胡湯。由小柴胡湯去人參、甘草加枳實、芍藥、大黃組成，表里雙解，解陽明、少陽之邪氣。因其另具有疏肝利膽、調(diào)理腸胃作用，臨床廣泛應用于膽囊炎、膽石癥、支氣管哮喘、腎病、糖尿病等多系統(tǒng)疾病而具有本方證病機者。

2.2溫補法

該方法適用于虛寒證腹?jié)M，代表方劑有附子粳米湯和大建中湯。

2.2.1寒飲逆滿證——附子粳米湯

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第10條言：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”《素問·痹論》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”本方證的病機為脾胃陽虛，水濕內(nèi)停，寒飲上逆，主癥為腹脹滿、腹中雷鳴切痛、胸脅逆滿、嘔吐，治以溫中散寒止痛，化濕降逆止嘔，方用附子粳米湯，由附子、半夏、甘草、大棗、粳米等組成，程林《金匱要略直解》曰：“腹中寒氣，非附子辛熱不足以溫之；雷鳴切痛，非甘草、大棗、粳米之甘不足以和之；逆滿嘔吐，非半夏之辛不足以散之——五物相須而為佐使?！笨捎糜诩毙晕改c炎、胃腸痙攣、慢性痢疾、慢性結腸炎、尿毒癥等符合本方證病機者。

2.2.2脾胃虛寒證——大建中湯

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第14條言：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！北痉阶C的基本病機為脾胃陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，寒氣攻沖，氣機凝滯，影響心胸部及下焦，主癥為腹中寒痛、痛不可觸、嘔吐、不能飲食、上沖皮起伴手足逆冷、精神不振等癥狀，治以溫中補虛，散寒止痛，方選大建中湯，由蜀椒、干姜、人參、飴糖組成本方。另具有安蛔止痛功效，廣泛應用于胃痙攣、胃扭轉、急性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、結腸痙攣等病癥。實驗證實，大建中湯可能是通過降低NO、升高β-EP，達到鎮(zhèn)痛的作用[2]。

附子粳米湯與大建中湯均為溫補之方，適用于脾胃陽虛之證，然前者偏重于寒濕偏盛，附子以溫中散寒，半夏以燥濕除滿，后者適用于脾胃陽衰、中焦寒盛，重在散寒，故用干姜以散寒止痛，蜀椒以降逆止嘔。

2.3溫下法

該方法適用于寒實證，代表方劑為大黃附子湯。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第15條言：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”本方證的基本病機為素體陽氣不足，寒食內(nèi)結，腑氣不通，為邪實正虛、本虛標實之虛實夾雜癥，主癥為脅下偏痛、發(fā)熱、脈緊弦伴腹?jié)M疼痛拒按、大便秘結、形寒肢冷等。應兼顧虛實，攻補兼施，治以溫下寒積，方選大黃附子湯，由大黃三兩、附子三枚、細辛二兩組成，后世《千金要方》溫脾湯由此化裁而來。目前本方應用于治療十二指腸壅滯癥、慢性結腸炎、痢疾、粘連性腸梗阻、慢性腎功能衰竭、慢性盆腔炎、痛經(jīng)、包塊型附件炎等多系統(tǒng)疾病具有本方證病機者。實驗證實大黃附子湯對實驗動物具有鎮(zhèn)痛作用，能夠推進陽虛便秘動物的腸運動起到通便的作用[3]。

腹?jié)M為臨床常見癥，治療上需謹守病機，詳辨寒熱虛實，標本兼顧，攻補兼施。凡符合腹?jié)M之發(fā)病病機者，皆可參照本病的治療。

[1]寇俊萍,禹志領,龔樹強.小承氣湯、厚樸大黃湯及厚樸三物湯藥理作用[J].中成藥,2004,26(1):57-59.

[2]陳繼婷,王俊霞.大建中湯對脾陽虛疼痛大鼠模型血中NO、β-EP影響的實驗研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2008,10(12):170.

[3]劉管理,李國成,張俊芳.大黃附子湯的鎮(zhèn)痛作用和對陽虛便秘動物腸運動的影響[J].廣東藥學院學報,2009,25(3):292-294.

[4]黃仰模.金匱要略教與學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[5]張家禮.金匱要略講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

(編輯張大明)

1001-6910(2016)08-0004-03·學術探討·

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.02

2015-10-20