武耀先

河南西平縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科　西平　463900

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46例急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的診治體會

武耀先

河南西平縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科西平463900

【摘要】目的總結(jié)急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的診治體會，提高診治水平。方法對46例急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者，在降顱壓、預(yù)防感染、維持酸堿平衡及糾正水電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上，給予奧美拉唑針40 mg加生理鹽水靜滴，2次/d，連用5 d。經(jīng)胃管注入硫糖鋁混懸液，10 mL/次，3次/d，連用5 d。5 d后評價療效。結(jié)果46例患者中，顯效35例(76.1%)，有效9例(19.5%)，無效2例(4.4%)，總有效率95.6%。結(jié)論在基礎(chǔ)治療的同時，采用奧美拉唑靜滴聯(lián)合硫糖鋁混懸液經(jīng)胃管注入治療急性腦卒中并發(fā)上消化道出血安全、高效。

【關(guān)鍵詞】急性腦卒中；上消化道出血；奧美拉唑

急性腦卒中是一組突然起病的腦血流循環(huán)障礙，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多的特征[1]。其中上消化道出血是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有病情兇險、預(yù)后不佳的特點，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命。所以，早期診斷和及時采取積極的治療措施具有重要的臨床意義。2013-09—2015-09我院共收治46例急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者，在基礎(chǔ)治療的同時，采用奧美拉唑靜滴聯(lián)合硫糖鋁混懸液經(jīng)胃管注入治療，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組46例患者均由本院神經(jīng)內(nèi)科及外院轉(zhuǎn)入我科。男31例，女15例；年齡40～82歲，平均(65.35±5.65)歲。所有患者均有程度不等的嘔血、柏油樣大便及心悸、血壓下降等失血癥狀和體征。大便潛血試驗陽性，紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比積及血紅蛋白下降。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和CT檢查結(jié)果符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為治療急性腦卒中并發(fā)上消化道出血。出血距腦卒中時間2～13 d。排除消化性潰瘍出血、門脈高壓癥出血等。

1.2治療方法(1)積極治療原發(fā)?。焊鶕?jù)神經(jīng)內(nèi)科腦卒中的治療方案繼續(xù)給予降顱壓、預(yù)防感染、維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂、止血、供氧及控制血壓等。(2)放置胃管：觀察胃內(nèi)出血的情況。持續(xù)胃腸減壓以減輕應(yīng)激性反應(yīng)對胃腸道黏膜的損害。通過鼻飼方式經(jīng)胃管注入高營養(yǎng)流質(zhì)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(3)抑制胃酸分泌：奧美拉唑針40 mg加生理鹽水100 mL靜滴，2次/d。(4)保護(hù)胃黏膜：經(jīng)胃管注入硫糖鋁混懸液，10 mL/次，3次/d。(5)給予止血藥：經(jīng)胃管注入云南白藥，1粒/次，3次/d，或凝血酶，1支/次，3次/d。連續(xù)治療5 d后評價療效。(6)治療期間密切觀察患者的生命體征、胃內(nèi)出血情況，定期檢測大便潛血試驗、紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)(1)成功止血指標(biāo)：嘔血、便血等癥狀停止。胃管抽出胃液清亮無血跡，大便潛血實驗陰性。生命體征穩(wěn)定。(2)效果評定：治療3 d成功止血者為顯效。治療4～5 d成功止血者為有效。治療5 d以上仍未成功止血甚至加重者為無效?？傆行?%)=顯效+有效/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

本組46例患者中，顯效35例(76.1%)，有效9例(19.5%)，無效2例(4.4%)，總有效率95.6%。治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

3討論

3.1發(fā)病機制上消化道出血是急性腦卒中較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制目前仍不十分明確，眾多專家學(xué)者[4]認(rèn)為與下丘腦、腦干受到嚴(yán)重?fù)p傷有密切關(guān)系。(1)腦卒中時患者處于應(yīng)激狀態(tài)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血液中兒茶酚胺增多，胃黏膜血管持續(xù)收縮導(dǎo)致胃黏膜受損；應(yīng)激狀態(tài)下，交感-副交感神經(jīng)失調(diào)，胃黏膜上皮細(xì)胞的H2受體被激活，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌，進(jìn)一步加劇了胃黏膜損傷。胃黏膜屏障作用的損害，導(dǎo)致氫離子反向離散，胃黏膜發(fā)生糜爛、潰瘍，引起上消化道出血。(2)治療腦卒中時，若大量使用腎上腺皮質(zhì)激素，也可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌而加重胃黏膜損傷。(3)腦卒中患者發(fā)病早期，由于意識障礙不能自主進(jìn)食，胃酸增高不能得到及時有效的中和及消耗，從而使胃黏膜受到損傷，導(dǎo)致消化道出血[5]。

3.2臨床特點和診斷腦卒中患者多在發(fā)病2～7 d出現(xiàn)上消化道出血。最直接、最突出的表現(xiàn)為嘔血、胃管引流出血性胃液和柏油樣大便。上消化道出血量達(dá)20 mL即可引起大便潛血陽性[6]，故大便潛血試驗陽性，失血表現(xiàn)，紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比積及血紅蛋白下降和胃鏡檢查提示胃黏膜糜爛出血等均是上消化道出血的診斷依據(jù)。

3.3治療原則(1)積極治療原發(fā)病，如降低顱內(nèi)壓、吸氧保證血氧飽和度，補充血容量抗休克，加強營養(yǎng)支持等。(2)早期放置胃管，進(jìn)行胃腸減壓，減輕應(yīng)激性反應(yīng)對胃腸道黏膜的損害；預(yù)防性抽出胃酸，減輕對血管的腐蝕，保護(hù)胃黏膜。一旦病情許可，可采用胃管鼻飼方式給予高營養(yǎng)流質(zhì)，以減少胃泌素分泌，糾正負(fù)氮代謝，改善胃黏膜能量代謝，促進(jìn)胃黏膜的再生修復(fù)[7]。(3)盡早使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，如奧美拉唑、洛賽克、西米替丁等。(4)云南白藥有良好的局部止血效果，硫糖鋁混懸液可有效有中和胃酸、保護(hù)胃黏膜，應(yīng)常規(guī)經(jīng)胃管注入。

總之，綜合治療措施可提高急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的的治療效果，有助于患者快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

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[6]張良，王兆陽，姚振濤，等.腦外傷后并發(fā)上消化道出的診斷與治療[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(10)：51.

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(收稿2015-09-21)

【中圖分類號】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)13-0111-01