李少鋒

河南唐河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　唐河　473400

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重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及治療

李少鋒

河南唐河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科唐河473400

【摘要】目的探討重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的原因及預(yù)防治療措施。方法回顧性分析我院收治的98例重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者的病歷資料。結(jié)果重型顱腦損傷患者肺部感染的主要原因有：呼吸道分泌物排出不暢及誤吸、醫(yī)源性因素、患者自身因素及營養(yǎng)不足等。結(jié)論重型顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染后病死率高，針對各種危險因素應(yīng)采取綜合治療措施，加強基礎(chǔ)護理，加強呼吸道、消化道管理，嚴格無菌操作技術(shù)，合理應(yīng)用抗生素，加強營養(yǎng)，減少肺部感染發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；肺部感染；原因；治療

1資料與方法

1.1一般資料98例重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染病例中，男71例，女27例，年齡15～71歲，平均45.2歲。車禍傷76例，打擊傷20例，高空墜落傷2例。入院時GCS評分均≤8分，其中3～5分38例，6～8分60例。均行頭顱CT或MRI證實，閉合性損傷58例，開放性損傷40例；86例行急診開顱手術(shù)。既往有慢性支氣管炎病史6例，陳舊性肺結(jié)核病史3例，高血壓史10例，糖尿病史8例，冠心病史3例。長期吸煙史16例。

1.2診斷依據(jù)肺部感染發(fā)生在入院后3～18 d，平均(7.3±3.7)d。表現(xiàn)為：患者氣道分泌物增多，痰呈膿性；體溫>38.0 ℃；肺部聽診呼吸音粗糙或減弱，可聞及痰鳴音、濕啰音；白細胞計數(shù)>10.0×109個/L，中性粒細胞比例增高；胸部X線片或CT片示：肺紋理增粗增多、紊亂，點片狀模糊陰影、胸腔積液、肺不張等。

1.3治療方法重型顱腦損傷后積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢、防止誤吸，采取氧療、補液，預(yù)防性經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，加強支持治療等；發(fā)生肺部感染后均送檢痰液行細菌培養(yǎng)，根據(jù)痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素等。

2結(jié)果

98例病例痰液細菌培養(yǎng)共培養(yǎng)出病原菌54株，其中3例為多重感染，陽性率55.1%。前5位病原菌分別為：肺炎克雷白桿菌14例，大腸埃希桿菌10例，金黃色葡萄球菌7例，銅綠假單胞菌7例，鮑曼不動桿菌6例。肺部感染原因：呼吸道分泌物排出不暢58例(59.1%)；誤吸29例(29.6%)；醫(yī)源性因素19例(19.4%)。98例患者中，死亡21例，病死率21.4%。死亡原因為：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、多臟器功能衰竭。

3討論

肺部感染是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥，重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的主要原因有：呼吸道分泌物排出不暢及誤吸、醫(yī)源性因素、患者自身因素及營養(yǎng)不足等。

重型顱腦損傷患者均有不同程度的意識障礙，喪失了正常的咳嗽反射及吞咽功能，舌肌松弛引起舌后墜，鼻咽部分泌物積聚于咽喉部，致使呼吸道分泌物不能自主排出，留置胃管或顱內(nèi)高壓引起的嘔吐或反流物易逆流入呼吸道，引起感染；極易發(fā)生墜積性肺炎和吸入性肺炎。重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染常見的醫(yī)源性因素有：(1)氣管插管、氣管切開、吸痰等侵入性操作，破壞或改變了機體的外部屏障，影響氣道纖毛運動而阻礙分泌物的排出，增加了細菌吸入到下呼吸道及定植的危險，也增加了肺部感染的幾率[1]。氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫，有利于細菌的黏附、定植，氣管切開患者更換切口敷料和吸痰時無菌操作不嚴格，或未及時更換敷料，致細菌沿管壁下移，引起肺部感染。(2)留置胃管時，胃反射抑制、排空延遲，鼻飼時，操作不當，食物反流或誤入氣管內(nèi)，易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致口咽部與下呼吸道屏障直接受到損害[2]，并且刺激咽部，使局部黏膜損傷，細菌易于在咽部繁殖。(3)常規(guī)應(yīng)用脫水藥物，使氣道分泌物黏稠，不易排出。抑酸劑的應(yīng)用可使胃液pH值降低，利于細菌繁殖，并逆行到咽部吸入氣管引起感染。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用致機體抵抗力降低。不合理應(yīng)用廣譜高效抗生素可致定居于咽鼻部的正常菌群減少，耐藥菌株易于繁殖，使細菌或真菌吸入呼吸道引起肺部感染。(4)未定時翻身、拍背或翻身拍背無效果致排痰不暢。(5)縣級醫(yī)院病房或ICU條件差，空氣污染重，發(fā)生院內(nèi)感染幾率高。

另外，重型顱腦損傷患者長期臥床，肺活量減少，肺底部細胞膨脹不全，不利于氣體交換及氣管內(nèi)分泌物排出，可引起肺部感染。老年患者合并高血壓病、冠心病、糖尿病，機體抵抗力降低，既往有肺部疾病、吸煙史者，極易并發(fā)肺部感染。

重型顱腦損傷后因以上因素易發(fā)生肺部感染，因腦組織的耗氧量大，對缺氧的耐受能力極差，重型顱腦損傷患者氣道不暢或肺部感染后，因缺氧致顱內(nèi)壓增高而加重病情[3]，因此應(yīng)采取積極有效的預(yù)防及治療措施：(1)詳細評估患者病情，采取積極的護理措施，包括口腔護理、呼吸道護理、胃管護理、體位，掌握正確的吸痰技術(shù)和鼻飼方法，警惕墜積性及吸入性肺炎。(2)凡可能昏迷時間較長和氣道分泌物多的病人應(yīng)及早氣管切開。如有痰栓阻塞或有肺不張時，采用纖維氣管鏡氣道內(nèi)沖洗吸痰。保持呼吸道通暢，做好呼吸道的管理是搶救重型顱腦損傷成功的關(guān)鍵[4]。(3)合理應(yīng)用抗生素：重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的幾率高且后果嚴重，且屬院內(nèi)感染，重在預(yù)防[5]，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是有必要的，依照經(jīng)驗性治療+針對性治療的原則進行，根據(jù)痰細菌培養(yǎng)+藥敏試驗選擇抗生素，同時注意菌群失調(diào)、二重感染的問題。每日更換敷料，觀察創(chuàng)口周圍滲出物情況。(4)加強營養(yǎng)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，增強機體抵抗力。創(chuàng)傷后病人處于高代謝及負氮平衡狀態(tài)，盡早給與高熱量、高蛋白、高維生素飲食。(5)保持病房適宜的溫度及濕度，采取紫外線照射或醋酸定時消毒室內(nèi)空氣等。

綜上所述，意識障礙致呼吸道分泌物排出不暢及誤吸、侵襲性操作、老年、合并糖尿病、肺部疾病等是重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的危險因素。臨床工作中應(yīng)高度重視，針對各種危險因素采取綜合治療措施，加強翻身拍背等基礎(chǔ)護理，加強呼吸道、消化道管理，嚴格無菌操作技術(shù)，合理應(yīng)用抗生素，加強營養(yǎng)，提高患者自身免疫力，減少肺部感染發(fā)生，從而改善重型顱腦損傷預(yù)后。

4參考文獻

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(收稿2015-06-10)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)13-0110-01