孫丹彤 莫憶南 李奇

利用游離股前外側(cè)穿支皮瓣或隱動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的效果觀察

孫丹彤 莫憶南 李奇

目的探討對(duì)足踝部軟組織缺損應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)的效果。方法32例足踝外科整形科收治的患者,為修復(fù)足踝部軟組織缺損,應(yīng)用游離隱動(dòng)脈或股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)法,探討其臨床效果。結(jié)果本組32例皮瓣均愈合,恢復(fù)S2級(jí)及以上經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣達(dá)73.7%,隱動(dòng)脈穿支皮瓣達(dá)100.0%。結(jié)論足踝部軟組織缺損可采用游離隱動(dòng)脈或股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)法,效果優(yōu)良,值得推廣。

隱動(dòng)脈；游離股前外側(cè)；穿支皮瓣；足踝部軟組織缺損

足踝部損傷因受到各類致傷因子作用,多存在肌腱組織或深部骨外露,治療難度大。臨床逐漸推廣負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù),部分損傷經(jīng)創(chuàng)面肉芽再生與植皮處理后效果優(yōu)良,但是仍有部分損傷因血供差難以植皮,且修復(fù)足底軟組織一定要將耐磨效果考慮在內(nèi),為此皮瓣移植作用巨大。修復(fù)組織缺損近年來逐漸應(yīng)用游離穿支皮瓣技術(shù),不僅避免過于損傷供區(qū),而且將皮瓣受區(qū)外觀改善,與逐漸提升的美學(xué)要求相符,無需開展二次整形［1］。為探討穿支皮瓣對(duì)足踝部軟組織缺損的修復(fù)作用,現(xiàn)將32例患者納入本研究,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取足踝外科整形科2014年7月～2015年7月收治的32足踝部軟組織缺損例患者,男26例,女6例；年齡5～56歲,平均年齡(27.4±9.5)歲；20例為車禍致傷,12例為機(jī)器碾壓。開放性損傷先清創(chuàng)并利用VSD技術(shù)覆蓋,再行皮瓣移植。

1.2 方法

1.2.1 游離股前外側(cè)穿支皮瓣法 19例患者采用此方法。術(shù)前使用彩超將大腿前外側(cè)血管穿支位置定位,皮瓣設(shè)計(jì)與切取中心為髕骨外緣與髂前上棘連線中點(diǎn)。順著皮瓣內(nèi)緣將皮膚全層切開,將皮瓣外掀,找到股外側(cè)肌與股直肌間隔后行鈍性分離并牽開,找到血管降支主干,首選第1、2肌皮支。經(jīng)皮瓣切開抵達(dá)闊筋膜,將皮瓣掀起,依據(jù)定位標(biāo)志將皮膚穿支找出。逆行順著粗大皮支穿出點(diǎn)將肌肉中血管部分游離,雙向會(huì)師法將股外側(cè)肌內(nèi)肌皮穿支走行解剖出,將血管周邊肌肉組織去除,不帶肌袖。將肌皮穿支完全游離至起點(diǎn),而后將主干血管在肌間隔內(nèi)游離,于遠(yuǎn)端將血管結(jié)扎。將皮瓣切開,經(jīng)由肌皮支血管連接于降支主干。合適平面將降支主干血管蒂切斷,將股神經(jīng)股外側(cè)肌支保留。吻合血管向受區(qū)移植皮瓣,直接縫合供區(qū)。

1.2.2 游離隱動(dòng)脈穿支皮瓣 13例患者采用此方法。皮瓣設(shè)計(jì)軸為下肢內(nèi)側(cè)縱軸線,皮瓣軸心線為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正中軸線。作皮瓣近側(cè)切口,將股動(dòng)脈、收肌管找出,向內(nèi)牽拉縫匠肌,將膝降動(dòng)脈或隱神經(jīng)及動(dòng)脈找出。作切口于皮瓣前緣,分離于深筋膜下。順著血管神經(jīng)束解剖至外側(cè),注重保護(hù)膝關(guān)節(jié)皮面至皮膚皮支血管,該處穿支走行多在縫匠肌止點(diǎn)周邊,為保護(hù)穿支,若有必要可將縫匠肌切斷。作切口于皮瓣遠(yuǎn)側(cè),深筋膜下將皮瓣掀起,將皮下大隱靜脈及皮瓣遠(yuǎn)端隱神經(jīng)、靜脈結(jié)扎切斷,依據(jù)設(shè)計(jì)線將皮瓣前后緣切開,完全掀起皮瓣,蒂為大隱靜脈、隱動(dòng)靜脈及隱神經(jīng)。受區(qū)縫合游離皮瓣,將神經(jīng)及血管吻合。0號(hào)可吸收線縫補(bǔ)縫匠肌,直接縫合膝關(guān)節(jié)處皮瓣寬度在4cm以內(nèi)者,若超過4cm則全厚皮片植皮支具行外固定處理。術(shù)后3個(gè)月依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)隨訪,為S0～S4級(jí),

2 結(jié)果

本組32例患者中31例皮瓣Ⅰ期愈合,1例經(jīng)股前外動(dòng)脈穿支皮瓣后因皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死,換藥后愈合。經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足背13例為S3～S4級(jí),恢復(fù)一定保護(hù)性感覺功能；1例為S2級(jí)及S2+級(jí),5例S1級(jí),達(dá)S2級(jí)及以上為73.7%(14/19)；隱動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足底因隱神經(jīng)吻合于受區(qū)感覺神經(jīng),13例恢復(fù)超過S3+,溫度覺與辨別覺均恢復(fù)優(yōu)良,隱動(dòng)脈穿支皮瓣達(dá)100.0%。

3 討論

穿支皮瓣即供血皮瓣選擇管徑細(xì)小的皮膚穿支血管,從深筋膜穿過后口徑≥0.5 mm。相較于傳統(tǒng)皮瓣,穿支皮瓣大幅度減少對(duì)供區(qū)上蓋,因僅取供區(qū)源動(dòng)脈皮膚及穿支血管,將供區(qū)深筋膜、肌肉保留,且穿支皮瓣自身無深筋膜,厚度明顯減小,相應(yīng)地可將切取皮瓣面積減小,無皮瓣面積比受區(qū)大20%的要求［2］；且在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)靈活性更高,穿支皮瓣選取在血管皮膚穿支處即可,亦可按需支配切取組織；外觀更加美觀,穿支皮瓣無深筋膜與肌肉,可結(jié)合穿支血管走行切取皮瓣后再修薄,避免受區(qū)皮瓣臃腫。其缺點(diǎn)在于難以穿支定位與操作,若定位不準(zhǔn)會(huì)偏離切口,致使損傷；且從肌肉中將穿支動(dòng)脈分離出解剖技術(shù)需精巧與精確,損傷穿支血管后會(huì)導(dǎo)致血管栓塞或痙攣,難以存活。

本組主要選擇股前外側(cè)穿支皮瓣與隱動(dòng)脈穿支皮瓣游離修復(fù)法,前者要點(diǎn)在于直接尋找皮膚穿支于闊筋膜與肌肉間,結(jié)合穿支情況應(yīng)用皮瓣。該皮瓣需切取較多,對(duì)大創(chuàng)面予以修復(fù),切取皮瓣后不會(huì)過多影響供區(qū),亦可結(jié)合實(shí)際制定感覺皮瓣,比如股外側(cè)神經(jīng)吻合于受區(qū)皮神經(jīng),恢復(fù)感覺功能。但股外側(cè)皮神經(jīng)無恒定走行,無法確保神經(jīng)在皮瓣全長分布,可用在踝部或足背等感覺功能要求不高處［3］。后者為復(fù)合組織瓣,主干解剖位置恒定,且有較長血管蒂,容易切取,無需找尋穿支；皮瓣有優(yōu)良血供,無需二次手術(shù)或修薄,感覺神經(jīng)恒定支配,在足底軟組織修復(fù)中適用；供區(qū)隱蔽,創(chuàng)面效果好,無膝關(guān)節(jié)功能障礙現(xiàn)象；靜脈雙重回流,危象少；無需犧牲肢體主要血管,但還是將供區(qū)皮膚感覺與靜脈回流破壞,無法大面積切取皮瓣,且有較大的副損傷,本組1例為保護(hù)血管將縫匠肌切斷。本組恢復(fù)S2級(jí)及以上經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣達(dá)73.7%,隱動(dòng)脈穿支皮瓣達(dá)100.0%。

綜上所述,足踝部軟組織缺損可采用游離隱動(dòng)脈或股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)法,效果優(yōu)良,值得推廣。

［1］何劍鋒.股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(15):1219-1220.

［2］胡稷杰,金丹,趙輝,等.游離穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床效果.中國骨與關(guān)節(jié)外科,2012,5(4):348-351.

［3］胡稷杰,任高宏,王鋼,等.游離股前外側(cè)穿支皮瓣或隱動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損.中華顯微外科雜志,2012,35(6):453-456.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.067

2016-04-01］

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