陳麗，宋民憲，申祥升

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醫(yī)保目錄外專利藥品價(jià)格談判機(jī)制研究

陳麗1，宋民憲1，申祥升2

［摘要］針對專利藥品價(jià)格居高不下的問題，本文以醫(yī)保目錄外的專利藥品為研究對象，進(jìn)行藥品價(jià)格機(jī)制研究。提出了進(jìn)行藥品價(jià)格談判的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了建立合理的價(jià)格談判機(jī)制所要注意的幾點(diǎn)關(guān)鍵要素，明確的闡述了藥品價(jià)格談判的各流程環(huán)節(jié)及施行措施。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)保；藥品價(jià)格；談判機(jī)制

［作者單位］1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000；2.北京工業(yè)大學(xué)，北京 100000

Tel:13330078203 Email:812515673@qq.com

1　背景

藥價(jià)虛高，看病貴，看病難問題一直是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的問題，特別是一些療效顯著，難以替代的專利藥品，藥價(jià)更是居高不下，尤其是在醫(yī)保目錄外的專利藥品，無法進(jìn)行報(bào)銷，讓患者無法承受。為解決此問題，政府開始轉(zhuǎn)換思維，利用市場機(jī)制來降低藥價(jià)。 2009年4月7日，國務(wù)院公布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》，“鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用”［1］。2009年8月13日社會保障部和人力資源部公布了《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整方案》，提出“探索藥品談判機(jī)制”，針對一些價(jià)格昂貴的治療藥品，研究制定相關(guān)政策，進(jìn)行談判準(zhǔn)入的探索［2］。2015年2月28日上午，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，明確提出對部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制，合理降低藥品價(jià)格［3］。6 月，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》中提出談判采購藥品要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、多方參與、公開透明、試點(diǎn)起步，實(shí)行國家和省級談判聯(lián)動。這些政策為醫(yī)保部門主導(dǎo)藥品價(jià)格談判機(jī)制提供了良好的運(yùn)行環(huán)境及政策依據(jù)。

國內(nèi)許多學(xué)者對藥品價(jià)格談判機(jī)制進(jìn)行了研究，提出了不少建設(shè)性意見。大多數(shù)學(xué)者贊同醫(yī)保部門作為談判主體與藥企進(jìn)行藥品價(jià)格談判，論證了醫(yī)保部門作為談判主體的必要性［4，5］。本文將在前人研究的基礎(chǔ)上，以醫(yī)保目錄外的專利藥品為對象，進(jìn)行藥品價(jià)格機(jī)制研究。

2　目標(biāo)

整治醫(yī)保目錄外專利藥品藥價(jià)虛高現(xiàn)象，減輕患者支付壓力，同時(shí)要確保不可矯枉過正，過度打壓藥企及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保持藥品服務(wù)市場的活力及藥企的創(chuàng)新動力，確保其可持續(xù)發(fā)展。

3　構(gòu)建合理的談判機(jī)制的關(guān)鍵要素

3.1 吸引藥企參與談判

藥品價(jià)格談判既要考慮到減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又要考慮到藥企的利益訴求。若只考慮減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而忽視了藥企的利益，采用行政手段壓低藥價(jià)，勢必會導(dǎo)致藥企的抵制，短期來講會影響藥品價(jià)格談判機(jī)制的執(zhí)行力度，長期來講會影響藥企的創(chuàng)新動力，不利于醫(yī)療市場的健康發(fā)展。因此要構(gòu)建合理的藥品價(jià)格談判機(jī)制，首先要有吸引藥企參與談判的籌碼，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上要讓藥企有利可圖。

目前在我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已達(dá)到95%以上，隨著全民醫(yī)保制度的推行，醫(yī)保覆蓋率會越高。作為醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方，醫(yī)保部門擁有廣闊的市場，具備較強(qiáng)的議價(jià)能力，可以代表患者的利益參與談判；如果藥企的專利藥通過藥品價(jià)格談判進(jìn)入醫(yī)保目錄，醫(yī)保部門會替患者支付大部分費(fèi)用，將會大大降低患者的支付壓力，因此可以進(jìn)一步刺激和釋放醫(yī)療消費(fèi)需求，為藥企贏得更大的市場份額。藥企市場份額的提高會降低單位藥品的成本，在專利藥品價(jià)格降低的情況下也可以通過銷量的提高獲得更高的利潤。而專利藥品價(jià)格的降低以及醫(yī)保部門一定比例的報(bào)銷會大大減輕患者的支付壓力。

綜上：通過醫(yī)保部門與藥企的談判，將專利藥納入醫(yī)保目錄，既能減輕患者支付壓力，又能為藥企帶來可觀利潤，可以達(dá)到吸引藥企參與談判的目的。

3.2 科學(xué)合理的藥品價(jià)值評估

對要進(jìn)入的藥品價(jià)格談判的專利藥品需要進(jìn)行科學(xué)合理的藥品價(jià)值評估。為是否將某專利藥品納入談判范圍或藥品價(jià)格談判時(shí)價(jià)格的制定提供決策依據(jù)，避免盲目的藥品遴選及價(jià)格談判。

3.3 量價(jià)掛鉤

談判過程中，藥品使用量的明確是談判成功的重要前提。因藥品存在質(zhì)量差異，如何建立合理的價(jià)格體系，明確談判藥品的基準(zhǔn)價(jià)，是我國藥品價(jià)格形成機(jī)制中面臨的重要問題。因此理順?biāo)幤穬r(jià)格形成機(jī)制，及時(shí)了解談判藥品的“價(jià)”，同時(shí)政府部門應(yīng)建立科學(xué)的數(shù)據(jù)庫，通過明確的臨床統(tǒng)計(jì)用藥數(shù)據(jù)以及流行病學(xué)調(diào)查來評估藥物使用情況和市場占有率，了解談判藥品的“量”，使得談判雙方真正實(shí)現(xiàn)“量價(jià)掛鉤”。

3.4 確保談判過程的公開透明

程序公平是結(jié)果公平的重要保障，程序公開是一種透明的公開，對于利益相關(guān)者而言，應(yīng)當(dāng)具有充分的知情權(quán)與參與的權(quán)利。創(chuàng)新藥品談判與評估程序的全程透明對確保談判與評估的公平性十分關(guān)鍵。建議可從擴(kuò)大公眾參與度，公開談判藥品遴選的信息以及各個(gè)環(huán)節(jié)的審評依據(jù)和結(jié)果，公示（產(chǎn)品公示；專家公示；審評過程文件、證據(jù)公示）引入專家回避制度等方面將談判置于陽光之下。公開、透明的調(diào)整程序有利于吸納各方面的意見，有利于資源的合理利用，使各部門權(quán)責(zé)明確，接受社會公眾監(jiān)督，增加患者團(tuán)體的話語權(quán)，減少談判過程中的尋租空間。

3.5 談判結(jié)果的落實(shí)執(zhí)行

若經(jīng)談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品不被醫(yī)師使用，最終患者的支付壓力不會降低，也不會從藥品價(jià)格談判中受惠。因此，談判結(jié)果的落實(shí)執(zhí)行與否關(guān)系到藥品價(jià)格談判機(jī)制的最終成敗。要切實(shí)做到藥品價(jià)格談判結(jié)果落到實(shí)處，讓患者使用經(jīng)藥品價(jià)格談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品替代同樣作用但未在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，才能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4　建立藥品價(jià)格談判機(jī)制所面臨的挑戰(zhàn)及政策建議

4.1 沒有完善的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)體系

我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展尚處于起步階段，缺乏國家層面的評價(jià)指南，以及國家認(rèn)可的能夠根據(jù)指南提供經(jīng)濟(jì)學(xué)循證證據(jù)的第三方獨(dú)立、權(quán)威的機(jī)構(gòu)。當(dāng)前我國臨床用藥數(shù)據(jù)以及疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)沒有權(quán)威性，呈現(xiàn)證據(jù)不足，數(shù)據(jù)檢索困難等多樣性問題。

鑒于目前我國尚缺乏權(quán)威的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)機(jī)構(gòu)與系統(tǒng)的評價(jià)指標(biāo)體系，短期內(nèi)無法建立起與澳大利亞、加拿大等國家相媲美的科學(xué)、詳盡的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)系統(tǒng)，建議借鑒這些國家的經(jīng)驗(yàn)，選取幾個(gè)重要的評價(jià)指標(biāo)，出臺國家性的評價(jià)指南，首先針對國家談判藥品目錄內(nèi)的部分藥品分范圍、分步驟進(jìn)行以患者療效為中心、以成本效益證據(jù)為基礎(chǔ)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。評價(jià)指南應(yīng)該包括明確研究問題、研究設(shè)計(jì)、成本測算方法、效果指標(biāo)的確定和測量、分析方法的選擇、差異性和不確定性的分析、公平性分析、外推性的考慮、預(yù)算影響分析等內(nèi)容。

4.2 談判結(jié)果的執(zhí)行面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾至今無法根除，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，高價(jià)藥的使用意味著更高的利潤來源，用通過談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的專利藥代替同樣醫(yī)療作用的其他高價(jià)藥會不可避免的觸動醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益，勢必會引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵制，因此談判結(jié)果的執(zhí)行將面臨挑戰(zhàn)。

建議相關(guān)部門研究相應(yīng)的政策做到醫(yī)藥分家，同時(shí)制定相應(yīng)的政策令醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用經(jīng)談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的專利藥品，同時(shí)要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼。

4.3 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金將面臨壓力挑戰(zhàn)

隨著藥品價(jià)格談判機(jī)制的運(yùn)行，相應(yīng)的專利藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍將擴(kuò)大，同時(shí)因相應(yīng)專利藥品納入醫(yī)保目錄，患者自付費(fèi)用的降低將擴(kuò)大相應(yīng)專利藥品的用量，進(jìn)而導(dǎo)致社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力增大。

建議醫(yī)保部門對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，嚴(yán)控不合理用藥。同時(shí)也要正視合理用藥使用量的增長的現(xiàn)實(shí)，國家政策應(yīng)向惠民生方向傾斜，加大對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的扶持力度。緩解社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行壓力。

5　藥品價(jià)格談判機(jī)制流程

5.1 信息獲取

首先，政府部門要構(gòu)建一個(gè)針對全國所有公立醫(yī)院的開放的公立醫(yī)院用藥信息采集系統(tǒng)，各公立醫(yī)院可以通過該系統(tǒng)上報(bào)其需要采購的藥品名稱及采購量，醫(yī)保部門的權(quán)限可以通過該系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各類藥品及需求量。

醫(yī)保部門通過該系統(tǒng)向所有公立醫(yī)院發(fā)布通告，需要醫(yī)院通過該系統(tǒng)上報(bào)療效顯著且用量大的醫(yī)保目錄外的專利藥品，需上報(bào)藥品通用名及所需用量。

5.2 藥品遴選

醫(yī)保部門通過公立醫(yī)院用藥信息采集系統(tǒng)，按藥品通用名統(tǒng)計(jì)各種藥品的預(yù)采購量，根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)遴選出藥品名單，將該名單向藥企公布，告知相關(guān)有參與談判意向的藥企報(bào)名，并提交參報(bào)藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)、研發(fā)及生產(chǎn)成本等相關(guān)材料，醫(yī)保部門從專家?guī)熘谐槿∠嚓P(guān)專家根據(jù)藥企提供的材料進(jìn)行審核，遴選出最終參與談判的藥品及藥企名單。

5.3 價(jià)格談判

藥品遴選結(jié)果公示后，醫(yī)保部門邀請藥企參與藥品價(jià)格談判，醫(yī)保部門從專家?guī)煜到y(tǒng)中抽取相應(yīng)的藥學(xué)專家、醫(yī)學(xué)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、談判專家等談判小組同醫(yī)保部門談判人員共同參與談判。談判過程要公開、公正、透明，并有相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制。

5.4 結(jié)果公布

談判結(jié)果確定后，在相應(yīng)的藥品價(jià)格網(wǎng)站上公布經(jīng)談判確定的專利藥品的價(jià)格。通過向公眾公布經(jīng)談判確定的專利藥品的價(jià)格，可以發(fā)揮公眾的監(jiān)督作用，可以有效監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否執(zhí)行零差價(jià)賣藥規(guī)定。

5.5 組織簽訂采購合同

談判結(jié)果公布后，要做到談采合一，由政府相關(guān)部門組織有意愿購買藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與相應(yīng)藥企簽訂采購合同。

5.6 藥品配送及款項(xiàng)支付結(jié)算

由藥企選定一家或多家物流公司進(jìn)行藥品配送，要在合同上規(guī)定的時(shí)間內(nèi)把藥品配送給相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到藥品后也要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)付清賬款。

5.7 監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)對談判后進(jìn)入醫(yī)保目錄的專利藥品使用情況及零差價(jià)售藥情況

為確保專利藥品經(jīng)過藥品價(jià)格談判后能夠真正起到減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用，需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行監(jiān)督。

要落實(shí)監(jiān)督措施，需要兩個(gè)系統(tǒng)作為輔助工具，當(dāng)前各醫(yī)院都在使用電子處方藥系統(tǒng)，醫(yī)生需要將患者的個(gè)人信息、病種及處方等信息錄入該系統(tǒng)。監(jiān)督部門可以定期到各醫(yī)院抽檢，監(jiān)督醫(yī)生是否按規(guī)定給患者開處方。另一個(gè)系統(tǒng)，類似于人行征信，不同的是該系統(tǒng)用于記錄醫(yī)生藥企等醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的不良信用記錄。在處方藥系統(tǒng)抽查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)處方中有醫(yī)保目錄外的專利藥，醫(yī)生需給予合理的解釋，說明為何沒用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，若查出醫(yī)生在可用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品卻使用醫(yī)保目錄外專利藥品的情況，監(jiān)督部門可以將該醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)生信息在醫(yī)療行業(yè)信用系統(tǒng)中進(jìn)行記錄，形成不良記錄，并公布。以此來促使醫(yī)生在遵守相關(guān)用藥規(guī)范的前提下盡量使用經(jīng)談判進(jìn)入醫(yī)保目錄內(nèi)的專利藥品，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5.8 公眾對談判效果進(jìn)行評分，并將此評分作為績效考核參考因素，影響相關(guān)人員的績效工資及晉升

構(gòu)建一個(gè)藥品價(jià)格談判結(jié)果評估系統(tǒng)，并將該系統(tǒng)對社會公眾開放，公眾就談判結(jié)果對減輕患者壓力作用進(jìn)行評分，該評分結(jié)果作為對參與談判的非藥企人員績效評估的參考因素，從而影響相關(guān)人員的工資及晉升，以此來提高參與人員的談判積極性。

6　結(jié)語

通過對醫(yī)保目錄外的專利藥品進(jìn)行價(jià)格談判，使用量大、療效確切的專利藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)。這樣藥企雖然降價(jià)但獲得了更大的市場份額，使總收益增加；患者因藥價(jià)降低，且有醫(yī)保報(bào)銷，極大的減輕了壓力。當(dāng)然，我國藥品價(jià)格談判機(jī)制還處于探索階段，仍需要對其進(jìn)行進(jìn)一步的探索與完善。

［參考文獻(xiàn)］

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（責(zé)任編輯：陳思敏）

·教學(xué)科研·

Research on price negotiation mechanism of patent medicine outside medical insurance

CHEN Li1， SONG Min-xian1，SHEN Xiang-sheng2 // （1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330000， Jiangxi； 2.Beijing University of Technology， Bejing 100000， China）

［Abstract］Aiming at the problem of high price of patent medicine， this paper takes the patent medicine outside health insurance as the research object， and carries out the research on the price mechanism. This paper puts forward the target of drug price negotiation， emphasizes the key elements that should be paid attention to in the establishment of reasonable price negotiation mechanism， and clarifies the process and measures of drug price negotiation.

［Key words］Health insurance； drug price； negotiation mechanism

［中圖分類號］R 197

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-926X（2016）02-023-03

［作者簡介］陳 麗，女，在讀碳士研究生，主要從事藥劑學(xué)藥事管理方向的研究

［通訊作者］宋 民憲，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，主要從事藥事管理方向的研究

［收稿日期］2015-11-25