沈巖明 政協(xié)甌海區(qū)委員會(huì)

公立醫(yī)院綜合改革存在的問(wèn)題及建議

沈巖明 政協(xié)甌海區(qū)委員會(huì)

本文通過(guò)分析我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制現(xiàn)狀、存在的主要問(wèn)題和原因,立足當(dāng)前我國(guó)國(guó)情和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際,以建立新的公立醫(yī)院分類管理制度為切入點(diǎn),提出了推進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的政策建議。

改革發(fā)展 對(duì)策建議

一、改革中遇到的困難和問(wèn)題

（一）發(fā)展定位不明確，財(cái)政投入不足

與省、市級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相比，我區(qū)3家區(qū)級(jí)公立醫(yī)院起點(diǎn)較低，基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，缺乏?？铺厣由细骷裔t(yī)院的發(fā)展定位不明確、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生同時(shí)運(yùn)行的模式等因素，限制了區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和人才培養(yǎng)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力不強(qiáng)。同時(shí)，由于區(qū)級(jí)財(cái)政財(cái)力有限，在醫(yī)療器械采購(gòu)、人才培養(yǎng)資金、基本藥物資金、公共衛(wèi)生資金以及政策性補(bǔ)貼等方面無(wú)法完全按照要求足額保障，影響了醫(yī)改進(jìn)程。

（二）編制設(shè)計(jì)不合理，人員配備不足

目前我區(qū)3家公立醫(yī)院兼職社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，所需的352名人員編制均已到位。但若按照核定床位與工作人員1:1.4配置的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院人員配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，缺編嚴(yán)重。除去已經(jīng)核算編制的150張床位，剩余的170張床位應(yīng)配置醫(yī)院編制238個(gè)，加上各家醫(yī)院開設(shè)的結(jié)核病、狂犬病、美沙酮等特殊門診，需要增加額外增加編制15～20個(gè)，編制缺口總計(jì)253～258個(gè)。

（三）人才引進(jìn)受限制，人員流失嚴(yán)重

新醫(yī)改后，各醫(yī)院門診量大幅增加，對(duì)專業(yè)人才的需求也隨之增加，但編制、工資待遇等因素，使區(qū)級(jí)醫(yī)院原有人才流失嚴(yán)重、新進(jìn)人才引進(jìn)受限導(dǎo)致醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人才短缺，無(wú)法滿足日常醫(yī)療需求，大大增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如績(jī)效工資后，工資總量受控，醫(yī)務(wù)人員多勞不能多得，嚴(yán)重挫傷了工作積極性。據(jù)調(diào)查，超過(guò)52.71%的人對(duì)績(jī)效工資明確表示不滿意。如區(qū)第二人民醫(yī)院至今已有近30人的中高級(jí)技術(shù)人員和醫(yī)療骨干辭職離崗。

（四）公益性質(zhì)未充分體現(xiàn)，突發(fā)應(yīng)急能力有欠缺

新醫(yī)改的目標(biāo)是群眾的常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病以及社區(qū)康復(fù)服務(wù)落實(shí)到基層醫(yī)院解決。新醫(yī)改后，我區(qū)公立醫(yī)院體制機(jī)制不順，缺乏客觀公正的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系和長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制，各家醫(yī)院的住院量、手術(shù)量均明顯減少，康復(fù)業(yè)務(wù)也沒(méi)能有效開展，公益性得不到充分體現(xiàn)。急診科、兒科、感染科技術(shù)力量薄弱，遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件疲于應(yīng)付，難以組織開展有效的應(yīng)急應(yīng)對(duì)，存有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急漏洞。

二、對(duì)策和建議

（一）盡快明確區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展定位。立足公立醫(yī)院的公益性，從區(qū)級(jí)層面盡早做好我區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展的統(tǒng)籌規(guī)劃和區(qū)域設(shè)置，明確各區(qū)級(jí)醫(yī)院的發(fā)展方向和定位。建議將區(qū)三醫(yī)定位為具有一定規(guī)模和等級(jí)的綜合性醫(yī)院，集中精力加大扶持力度，為轄區(qū)群眾提供基本的公益性服務(wù)，承擔(dān)區(qū)內(nèi)各類突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急任務(wù)；區(qū)二醫(yī)定位為具有1-2個(gè)特色的專科醫(yī)院，做精做深?？铺厣Ｕ厢t(yī)院在日后的發(fā)展中具有一定的特色優(yōu)勢(shì)；區(qū)人民醫(yī)院的資源與上述兩家醫(yī)院整合，僅保留社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)醫(yī)院和社區(qū)的服務(wù)功能分離，各自獨(dú)立發(fā)展。

（二）大力解決區(qū)級(jí)醫(yī)院人才短缺問(wèn)題。建立和完善醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)、培養(yǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制，根據(jù)實(shí)際需求，科學(xué)設(shè)置區(qū)級(jí)公立醫(yī)院事業(yè)人員編制，充實(shí)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。適當(dāng)放開專業(yè)人才及學(xué)科帶頭人的引進(jìn)政策，為高技術(shù)專業(yè)人才引進(jìn)建立綠色通道。建議參照《溫州市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)溫州市市級(jí)直屬其他事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施辦法和溫州市市區(qū)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策調(diào)整辦法的通知》（溫政辦〔2011〕153號(hào)文件）以及《甌海區(qū)政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)溫州市市級(jí)直屬其他事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施辦法和溫州市市區(qū)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策調(diào)整辦法的通知》（溫甌政辦〔2011〕134號(hào)）文件精神，即“財(cái)政保障比例50%以下的單位，允許按基準(zhǔn)線水平50%的比例內(nèi)浮動(dòng)”調(diào)整區(qū)級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資政策，體現(xiàn)多勞多得，更好地調(diào)動(dòng)工作積極性。

（三）建立財(cái)政保障制度。逐年加大財(cái)政專項(xiàng)投入，探索建立公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的量化指標(biāo)和長(zhǎng)效機(jī)制，保障財(cái)政投入的可持續(xù)性，特別是要確保大宗醫(yī)療器械采購(gòu)、人才引進(jìn)、醫(yī)改配套經(jīng)費(fèi)、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面的補(bǔ)助，確保醫(yī)改各項(xiàng)措施能夠落實(shí)到位。

（四）建立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度。進(jìn)一步完善管理體制、運(yùn)行機(jī)制和現(xiàn)代醫(yī)院法人治理機(jī)制。成立相應(yīng)的區(qū)醫(yī)院管理委員會(huì)，完善公立醫(yī)院的法人治理機(jī)制，還醫(yī)院用人自主權(quán)、業(yè)務(wù)管理自主權(quán)，形成醫(yī)院發(fā)展決策、執(zhí)行、監(jiān)督相對(duì)獨(dú)立又相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)院向縱深發(fā)展的活力。

（五）提高公立醫(yī)院的綜合實(shí)力。加大人才培養(yǎng)力度，強(qiáng)化住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和義務(wù)人員在職在崗培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)歷教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等，保持醫(yī)務(wù)人員技術(shù)梯隊(duì)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶指導(dǎo)和人員培訓(xùn)的機(jī)制，加快形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。建立區(qū)級(jí)醫(yī)院與省市級(jí)醫(yī)院疑難病例會(huì)診、重大病例轉(zhuǎn)診的工作機(jī)制。鼓勵(lì)區(qū)級(jí)公立醫(yī)院與在溫的省、市大醫(yī)院采取合作、組建醫(yī)療聯(lián)合體等多種方式建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的對(duì)口協(xié)作關(guān)系，逐步形成城市大醫(yī)院——區(qū)醫(yī)院——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)幫帶平臺(tái)，增強(qiáng)技術(shù)實(shí)力，建立一支專業(yè)人才隊(duì)伍，以有效應(yīng)對(duì)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

（六）強(qiáng)化醫(yī)院自身管理。一是繼續(xù)完善績(jī)效工資實(shí)施方案，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，優(yōu)先提高臨床一線護(hù)士和醫(yī)師工資待遇水平等基本權(quán)益，使他們成為醫(yī)改的主力軍。二是加強(qiáng)預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量，推廣臨床路徑管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。三是落實(shí)醫(yī)藥費(fèi)用控制措施。全面推行收費(fèi)公示、費(fèi)用查詢和一日清單制度，實(shí)施臨床使用評(píng)價(jià)監(jiān)控和定期通報(bào)制度，遏制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。