閔帥 麗水學院思政部

淺析新農(nóng)合的制度價值及其與全民醫(yī)保的銜接

閔帥 麗水學院思政部

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）具有創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享等制度價值，為廣大農(nóng)村居民走向全民醫(yī)療保險提供了必要的理念、規(guī)則和物質(zhì)基礎(chǔ)。推動新農(nóng)合全方位發(fā)展，有利于實現(xiàn)更高水平、更高效率、更加公平的全民醫(yī)保制度。

新農(nóng)合 制度價值 全民醫(yī)保 城鄉(xiāng)差別

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）的制度價值就在于其創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享，根本改變了農(nóng)村居民抱團取暖的原始的醫(yī)療保障形式，全面建立起現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險制度，讓小農(nóng)社會變成可以制度運作的現(xiàn)代社會，為全民醫(yī)保的實現(xiàn)打下了堅實的基礎(chǔ)。

一、新農(nóng)合的制度價值

1.實事求是，不斷創(chuàng)新

自古以來，我國農(nóng)村社會一直缺乏現(xiàn)代意義的醫(yī)療保障體制，單個家庭只能依賴血緣或地緣關(guān)系，自發(fā)地抱團取暖，抵御疾病的風險。新中國成立以后，全國農(nóng)村迅速完成了以集體經(jīng)濟為依托的合作醫(yī)療的全覆蓋，農(nóng)村居民第一次擁有了低水平的醫(yī)療保障。合作醫(yī)療通過各種務實的途徑，以較低的成本解決了五六億農(nóng)村人口的健康問題，首次實現(xiàn)“病有所醫(yī)、重在預防”的目標。改革開放以后，盡管隨著集體經(jīng)濟的式微，合作醫(yī)療名存實亡，但是聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實施讓農(nóng)村經(jīng)濟有了長足的發(fā)展，農(nóng)村居民收入大大增加，多數(shù)人已經(jīng)具有負擔起一般性疾病的治療費用的能力。不過，隨著經(jīng)濟迅速向工業(yè)化方向的轉(zhuǎn)型，環(huán)境的改變讓一些新的難以治愈的大病頻頻出現(xiàn)，剛剛脫貧的農(nóng)村居民普遍出現(xiàn)了“因病致貧、因貧返貧”的問題。為了解決這一問題，政府于2003年出臺了以大病防治為目標的新農(nóng)合制度，由中央政府、地方政府和農(nóng)村居民按比例分擔合作基金，共同抵御大病風險。盡管有很多企待完善的地方，新農(nóng)合還是在籌資能力、基金安全、費用報銷比例和保大病能力等方面，遠遠超過了“干部吃藥、社員吃草（藥）”的傳統(tǒng)合作醫(yī)療的保障水平，基本實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”、“病不致困”目標。

2.因地制宜，上下協(xié)調(diào)

新農(nóng)合的創(chuàng)建和運作，在制度層面主要靠頂層設(shè)計、機構(gòu)運作；在個人籌資層面、在制度宣傳、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)運作及醫(yī)療費用報銷等方面，則因地制宜，充分發(fā)揮基層組織和熟人社區(qū)的優(yōu)勢，減小了制度設(shè)立和運行的阻力，降低了制度成本，增加了參合人員對新農(nóng)合制度的認同和對定點醫(yī)療機構(gòu)的信任。面對8億多參合人員，要實現(xiàn)上層制度與基層民眾的有效結(jié)合，實現(xiàn)制度協(xié)調(diào)而不是脫節(jié)，關(guān)鍵在于持續(xù)調(diào)動基層管理人員的積極，因地制宜，靈活操作。這不是新農(nóng)合制度的缺點而恰恰是其優(yōu)點，面對龐大的風俗迥異的農(nóng)村社會，宜因地制宜，不宜一刀切?；鶎庸芾砣藛T本身與參合人員就是熟人甚至是親人，彼此存著一種信任關(guān)系，由他們對農(nóng)村居民宣傳、推廣新農(nóng)合政策往往起到事半功倍的效果；作為合作醫(yī)療機構(gòu)工作人員的鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民也保持著良好的信任關(guān)系，一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生關(guān)心并熟知每個參合人員的健康情況，能夠最便捷地提供治療方案或轉(zhuǎn)院治療意見，最大節(jié)省個人負擔的醫(yī)療費，另一方面參合人員也信任鄉(xiāng)村醫(yī)生的治療、建議，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)療事故時也多能體量，避免形成醫(yī)療機構(gòu)與病人的嚴重對峙局面的發(fā)生。

3.頂層設(shè)計，綠色可持續(xù)

新農(nóng)合創(chuàng)立的制度背景是在社會主義市場經(jīng)濟條件下，廣大農(nóng)村居民以人力資本的形式參加到三大產(chǎn)業(yè)的自由競爭之中，為經(jīng)濟的持續(xù)增長提供了充足的廉價的勞動力。這已經(jīng)超出集體經(jīng)濟所覆蓋的范圍，而要求由政府提供足質(zhì)足量的公共服務，包括醫(yī)療保障；新農(nóng)合恰好滿足了這一要求。為了保證制度的穩(wěn)定和可持續(xù)性，新農(nóng)合在制度設(shè)計上主要措施有：一是量力而行，從單一目標（即保大?。╅_始，逐步擴大到“保大病、兼顧小病”，再發(fā)展到全面保障農(nóng)村居民的醫(yī)療健康。二是為了避免醫(yī)療保險市場的“逆向選擇”的問題，新農(nóng)合一開始就采取了全覆蓋的辦法。三是以方便參合人員為本，不斷改進報銷模式，逐步提高報銷比例，縮短報銷時間，直至醫(yī)療費即時減免。四是新農(nóng)合基金封閉式運營，資金安全得到保證，其合作效果不再受到集體經(jīng)濟運行好壞、甚至其負責人的重視程度與能力的影響。五是由合作醫(yī)療基金對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，以從根源上降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)療服務質(zhì)量，給參合人員帶來巨惠。六是配套以大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，進一步分散大病醫(yī)療的風險，根本解決患大病農(nóng)村居民無力承擔醫(yī)療費用的問題。

4.維護區(qū)域公平，擴大開放

在新農(nóng)合制度下，眾多農(nóng)村居民早已走出了集體經(jīng)濟的范圍，遠離聚居區(qū)，涌入中心城鎮(zhèn)和經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域，形成了民工潮，使新農(nóng)合一開始就面臨著區(qū)域阻隔、行政區(qū)劃壁壘帶來的原籍籌資、異地就診和異地報銷等問題。人口流出最多的區(qū)域往往是經(jīng)濟不發(fā)達的區(qū)域，而流向的區(qū)域是經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域，如果不擴大籌資、就診和報銷范圍，就會造成農(nóng)民工的新農(nóng)合籌資只能由原籍政府負擔、報銷由原籍新農(nóng)合基金來承擔，結(jié)果形成經(jīng)濟欠發(fā)達區(qū)域?qū)?jīng)濟發(fā)達區(qū)域進行了逆向補貼。此外，環(huán)境的污染和改變造成重大疾病增多、治療費用不斷攀升，進一步增加了經(jīng)濟落后地區(qū)新農(nóng)合基金、大病保險基金和醫(yī)療救助基金的負擔。中央政府必須加大對經(jīng)濟落后地區(qū)的財政轉(zhuǎn)移支付，同時發(fā)達區(qū)域應該逐步降低農(nóng)民工在就業(yè)地參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的門檻，并加強與原籍新農(nóng)合機構(gòu)的合作。實際上，比起參合人員很少離開農(nóng)村集體經(jīng)濟的傳統(tǒng)合作醫(yī)療，新農(nóng)合已經(jīng)公平開放的多，也逐步擺脫了戶籍制度對參合農(nóng)村居民就診的限制。

5.不忘初心，堅持共享

在傳統(tǒng)合作醫(yī)療模式下，合作醫(yī)療的建立、籌資、運作乃至赤腳醫(yī)生的報酬均由農(nóng)村集體經(jīng)濟體來完成；政府雖然積極推動了合作醫(yī)療制度的廣覆蓋，但是無力對其籌資承擔一定的責任。也正是在農(nóng)村集體經(jīng)濟的巨大犧牲的基礎(chǔ)上，國民經(jīng)濟實現(xiàn)了起飛。當國家發(fā)展起來之后，政府不忘初心，及時主導了新農(nóng)合制度的形成，公共財政不僅承擔了制度的設(shè)計、建立、運行、監(jiān)督、相關(guān)立法及其費用，還承擔了大部分籌資的重擔，逐步實現(xiàn)了籌資方式的社會化和多元化；中央財政在支持老、少、邊、窮地區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展上還承擔著轉(zhuǎn)移支付的責任。正是有了強大的合作醫(yī)療基金作后盾，新農(nóng)合不僅實現(xiàn)了全覆蓋，而且保大病的能力大大提升，農(nóng)村居民切實體會到新農(nóng)合帶來的實惠?？梢灶A期，隨著新農(nóng)合制度的不斷成熟，城鄉(xiāng)醫(yī)保的差距還會繼續(xù)縮小，以至最終消除。

二、全民醫(yī)保要求新農(nóng)合進一步發(fā)展

要建立覆蓋8億農(nóng)村居民的全民醫(yī)保并保證其平穩(wěn)運行，其難度是難以想象的。全民醫(yī)保提上日程，不是否定新農(nóng)合的發(fā)展，而是充分發(fā)揮其制度價值，為參合人員走向全民醫(yī)保提供制度理念、運行規(guī)則和物質(zhì)基礎(chǔ)，完成現(xiàn)有制度與全民醫(yī)保的街接，使全民醫(yī)保制度水到渠成。

1.持續(xù)推動“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的觀念深入人心

首先，官員要克服發(fā)展新農(nóng)合是“施恩惠”的心理，要認識到提供包括醫(yī)療保障在內(nèi)公共服務是政府的分內(nèi)職責、改革開放的需要和以人為本的應有體現(xiàn)；在發(fā)展新農(nóng)合事業(yè)上失責，必須被追究。必須養(yǎng)成官員依法行政的習慣，以彌補下級政府對上級政府服從的慣性之后留下的真空。新農(nóng)合的快速建立得利于各級政府的合力，新農(nóng)合制度的深入推進，更需要政府不懈的努力。其次，農(nóng)村居民要擺脫小農(nóng)社會的陋習，養(yǎng)成良好的保健和就醫(yī)習慣。不良的就醫(yī)觀念在城鄉(xiāng)差異中的消極作用甚至遠大于支付能力的差異。長期短缺經(jīng)濟造成農(nóng)村居民形成了就醫(yī)不及時的頑疾，患病農(nóng)民常常小病托、大病抗，以致小病托成大病、大病托成絕癥，既損害了身體健康，又造成醫(yī)療費用的極大浪費。要加強定期體檢和相關(guān)宣傳，提高廣大農(nóng)村居民的健康意識，形成良好的保健習慣。再次，患病人員及家屬要養(yǎng)成自覺遵守合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)章制度的習慣，拋棄“不吃藥就吃虧”的錯誤觀念，主動杜絕人情關(guān)系，理性看待基層醫(yī)療機構(gòu)開出的治療方案，不盲目向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，避免醫(yī)療資源和合作醫(yī)療基金的浪費。

2.進一步完善新農(nóng)合的制度規(guī)范

新農(nóng)合的吸引力的不斷提升的關(guān)鍵在于不斷降低農(nóng)村居民醫(yī)療負擔，提供方便、快捷、高效的醫(yī)療服務。為此，首先，要完善相關(guān)立法，明確各級政府、農(nóng)村居民及社會相關(guān)機構(gòu)的籌資義務，嚴格規(guī)范新農(nóng)合基金的運作，保障基金的安全運行。其次，加強新農(nóng)合基金對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，利用其專業(yè)知識，保障醫(yī)療機構(gòu)使用最佳的治療方案，避免開大處方、做不必要的檢查，維護參合農(nóng)村居民的根本利益。再次，在農(nóng)村社區(qū)加強醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，尤其是對老（區(qū)）、少（數(shù)民族地區(qū)）、邊（疆地區(qū)）、窮（貧困地區(qū)）的扶持，改變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施落后的狀況；培養(yǎng)熱愛農(nóng)村、熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、熱愛農(nóng)村居民的“三熱愛”的全科醫(yī)生，建立農(nóng)村高級醫(yī)療人員留住制度；探索貼合鄉(xiāng)村實踐的健康“守門人”制度，形成對分散的社區(qū)醫(yī)療行為的有效控制，合理控制醫(yī)療費用的增長。

3.加快推進新醫(yī)改等配套改革

推動與我國國情的醫(yī)療保險制度相適應的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，明確新醫(yī)改的目標，充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的作用，避免行政過度干預市場定價，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務及藥品市場定價機制，使醫(yī)療服務和藥品價格回歸正常軌道上來。只有醫(yī)療市場供求關(guān)系得以理順，才能既保證醫(yī)療機構(gòu)不斷提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務，又避免過度檢查、濫用藥物、過度醫(yī)療；既節(jié)約了醫(yī)療費用，又避免過度醫(yī)療造成人體的傷害，為全國醫(yī)保的實現(xiàn)提供必要的物質(zhì)保證。

[1]王鑫,姚兆余.疾病風險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度創(chuàng)新研究——僅以南京市郊區(qū)S 村為例[J].勞動保障世界,2011,（12）:48－51.

[2]顧昕,方黎明.自愿性與強制性之間：中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J].社會學研究,2004,(5):1-18.

閔帥（1974-），男，山東臨沂人，麗水學院，講師，碩士。主要研究方向：馬克思主義中國化、三農(nóng)問題。

本文系浙江省社會科學界聯(lián)合會年度研究課題（2011N003）成果。