楊　寶，楊傳華

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

楊傳華教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

楊寶1，楊傳華2

通過對(duì)慢性心力衰竭病機(jī)本質(zhì)、治法方藥及臨床驗(yàn)案的分析探討，總結(jié)楊傳華教授治療慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)慢性心力衰竭心腎陽虛這一病機(jī)關(guān)鍵，治以溫陽益氣，佐以活血利水之法，方選生脈散合保元湯加減，常可取得良好的臨床療效。

楊傳華；慢性心力衰竭；心腎陽虛；溫陽益氣；生脈散合保元湯

楊傳華，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家二級(jí)教授，山東省名中醫(yī)，高血壓國家中醫(yī)藥研究基地主任和首席專家，從事心系疾病臨床工作近30年，有深厚的學(xué)術(shù)造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長心系疾病的診治，尤其是眩暈、頭痛、胸痹、心悸等疾病，療效顯著。筆者有幸隨師臨診，受師教誨，收獲頗多，現(xiàn)僅從以下幾方面總結(jié)楊老師治療慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)。

心力衰竭(心衰)是各種心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血，器官、組織血流灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。根據(jù)起病緩急，分為急性心衰和慢性心衰。其中，慢性心衰屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“水腫”“喘證”等范疇，其發(fā)病率逐年升高。

1　病機(jī)關(guān)鍵為心腎陽虛

“心衰”一詞最早由王淑和在《脈經(jīng)》中提出：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”。本虛標(biāo)實(shí)是慢性心衰的病機(jī)本質(zhì)，這一認(rèn)識(shí)早已達(dá)成共識(shí)。其中，本虛即是氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)即是瘀血阻滯、水濕內(nèi)停。關(guān)于慢性心衰的病因病機(jī)，早在《內(nèi)徑》中即有類似論述，如《素問·平人氣象論》記載“左乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。提出“宗氣泄”，心氣虧虛可導(dǎo)致慢性心衰。此后歷代醫(yī)家也多有論述，如張仲景在《金匱要略·水氣病》提出：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。張景岳認(rèn)為：“蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動(dòng)于臍旁”(《景岳全書·恤忡驚恐》)。成無己提出：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”(《傷寒明理論·悸》)。

楊老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，慢性心衰的病人多表現(xiàn)為心悸喘促、動(dòng)則尤甚、呼多吸少、下肢水腫、形寒肢冷、腰酸膝軟、自汗盜汗、口唇青紫、頸旁脈絡(luò)怒張，舌質(zhì)暗紅、脈結(jié)代等，此番癥狀多與心腎陽虛密切相關(guān)。因此，楊老師在總結(jié)前人論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出，慢性心衰的病位在心，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，而病機(jī)關(guān)鍵在于心腎陽虛?！拜d氣者血也，而運(yùn)血者氣也”(《血證論》)，“三陰結(jié)謂之水”(《素問·陰陽別論》)，因此，在心腎陽虛的基礎(chǔ)上，常常又先后或同時(shí)并見氣虛血瘀、陽虛水泛等病理變化，氣、血、水三者相互影響，相互轉(zhuǎn)化，貫穿于慢性心衰的始終。

2　治法的核心在溫陽益氣

溫陽、益氣、活血、利水是楊老師治療慢性心衰長期以來行之有效的基本治法，這與西醫(yī)針對(duì)慢性心衰所采用的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管[1]不謀而合。四法之中，針對(duì)慢性心衰心腎陽虛的病機(jī)關(guān)鍵，楊老師尤其推崇溫陽益氣法。心主血，主藏神；腎主水，主納氣，心陽得補(bǔ)，元?dú)獾贸?，則血隨氣行，水得氣化。值得一提的是，在慢性心衰的病變?cè)缙?，?yīng)用溫陽益氣法雖可收以良效，但日久，隨著病情的發(fā)展，一味地溫陽卻常常難以奏效或療效甚微。楊老師認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)注意配以養(yǎng)陰益氣，以達(dá)“陰中求陽”的效果。在具體選方用藥方面，楊老師常以生脈散合保元湯為基本方，配以川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸、紅花等活血藥，澤瀉、茯苓、豬苓、車前子、冬瓜皮等利水藥，臨證處方，隨癥加減，療效顯著?，F(xiàn)代研究也證實(shí)：保元湯能增加慢性心衰病人血液中一氧化氮(NO)的含量，提高一氧化氮合酶(NOS)的活性，降低心室舒張壓，從而減少心肌細(xì)胞分泌B型鈉尿肽(BNP)，保護(hù)血管內(nèi)皮，有效地改善冠狀動(dòng)脈血流循環(huán)，達(dá)到治療慢性心衰的目的[2-3]。生脈散也能有效地輔助西藥降低大鼠血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)的水平，可明顯改善大鼠心功能[4]。

3　驗(yàn)案舉隅

病人，男，68歲，2014年11月26日就診。心慌胸悶5年，加重1個(gè)月。病人自2009年出現(xiàn)心慌胸悶，1個(gè)月前因氣溫降低而癥狀加重?？滔滦幕判貝?，飽食及運(yùn)動(dòng)后加重，步行不足200 m或爬樓一層即須中途休息，伴乏力氣短，無胸痛，無咳嗽咳痰，納眠一般，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈促。既往無糖尿病、高血壓等慢性病病史，曾因心房纖顫于阜外醫(yī)院行射頻消融術(shù)。查體：老年男性，神志清，精神可，頸靜脈輕度怒張，雙肺少許哮鳴音，心率92次/min，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，雙下肢輕度凹陷性水腫。血壓110/74 mmHg，呼吸18次/min。超聲心動(dòng)圖(2014-08-29于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)示：射血分?jǐn)?shù)(EF)47%，主動(dòng)脈瓣退行性變，三尖瓣關(guān)閉不全(重度)，二尖瓣關(guān)閉不全(中度)，雙房大，肺動(dòng)脈高壓(輕度)，左右室收縮功能正常。中醫(yī)診斷為心悸(陽虛水泛證)；西醫(yī)診斷為限制型心肌病，心房纖顫，心功能不全，治以溫陽益氣，佐以活血利水，方選保元湯和生脈散加減：黨參30 g，麥冬12 g，五味子6 g，云苓30 g，澤瀉30 g， 豬苓18 g，冬瓜皮30 g，車前子(包)30 g，炮附子9 g，北五加皮3 g，當(dāng)歸12 g，水煎服，每日1劑。二診：服藥14劑后心慌胸悶減輕，下肢水腫好轉(zhuǎn)，仍覺乏力，偶覺腹脹不適，舌暗紅，苔薄白，脈弦促。上方加生黃芪30 g，生山楂12 g，桂枝6 g。三診：服藥14劑后原有諸癥明顯減輕，活動(dòng)耐量增加，腹脹好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄微黃，脈弦促。上方改黃芪45 g，加葶藶子6 g。四診，不規(guī)律服藥28劑后心慌胸悶好轉(zhuǎn)，正常活動(dòng)無影響，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔白，脈弦促，超聲心動(dòng)圖(2015-11-18于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)示：EF60%，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(輕度)，三尖瓣關(guān)閉不全(重度)，二尖瓣關(guān)閉不全(中度)，雙房大，肺動(dòng)脈高壓(輕度)，左右室收縮功能正常。上方改車前子15 g，豬苓15 g，繼服14劑，鞏固療效，囑病人低鹽低脂飲食，適度活動(dòng)，并定期復(fù)查血生化、超聲心動(dòng)圖。

[1]胡中江.2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)《急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南》[J]．心腦血管病防治，2012，12(6)：436.

[2]韓玉輝，董艷，邢蘭訪，等.保元湯對(duì)冠心病慢性心力衰竭患者B型腦鈉肽的影響[J]．河北中醫(yī)，2013，35(1)：34-35.

[3]盧軍利，趙靜文，陳沛林，等.保元湯對(duì)冠心病患者血清一氧化氮及一氧化氮合酶的影響[J]．河北中醫(yī)，2013，35(12)：1801-1802.

[4]詹琤琤.對(duì)慢性心衰大鼠應(yīng)用生脈散進(jìn)行治療的效果研究[J]．當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(6)：45.

(本文編輯郭懷印)

“泰山學(xué)者”崗位建設(shè)資金資助(No.2012-55)；山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014GSF119011)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(濟(jì)南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，高血壓國家中醫(yī)臨床研究基地

楊傳華，E-mail：yangchuanhua1962@126.com

R541.6R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．042

1672-1349(2016)16-1945-02

2016-02-25)