蔡　丹，楊一波，留志賢，李　倩，宋春莉*，李　瑩

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.前郭縣醫(yī)院，吉林 松原138000)

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*通訊作者

缺血修飾白蛋白與急性冠脈綜合征診治的相關(guān)性

蔡丹1，楊一波1，留志賢1，李倩1，宋春莉1*，李瑩2

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.前郭縣醫(yī)院，吉林 松原138000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征( acute coronary syndrome，ACS)是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病，其導(dǎo)致的死亡率近年來(lái)不斷上升。ACS是一個(gè)從斑塊破裂開(kāi)始到冠狀動(dòng)脈完全或不完全阻塞的動(dòng)態(tài)過(guò)程[1]。但如果早期確診，并及時(shí)行再灌注治療可以降低其死亡率。目前作為心肌缺血標(biāo)志物在臨床上廣泛使用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要有心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin,cTn)及心肌肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB,CK-MB)，由于作用機(jī)制清楚及檢測(cè)方法完善，均對(duì)心肌缺血表現(xiàn)出比較高的敏感性和特異性，但其缺點(diǎn)是在心肌細(xì)胞損傷后才能被檢測(cè)到，若能找到一種指標(biāo)能在心肌缺血早期心肌細(xì)胞還未損傷時(shí)即可被檢測(cè)到，對(duì)降低病死率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后意義重大。缺血修飾白蛋白( ischemia modified albumin，IMA) 恰好彌補(bǔ)了心肌肌鈣蛋白及心肌肌酸激酶同工酶的不足，可在心肌損害可逆期對(duì)心肌缺血做出診斷，有益于及時(shí)進(jìn)行血管再灌注治療，降低ACS的死亡率。

1IMA概述

缺血修飾白蛋白是于20世紀(jì)90年代被發(fā)現(xiàn)的，主要是由人血清白蛋白( human serum albumin，HSA)轉(zhuǎn)化而來(lái)。心肌在缺血時(shí)，自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，導(dǎo)致白蛋白與過(guò)渡金屬的結(jié)合能力改變。這種發(fā)生改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白[2]。當(dāng)血管中血液和氧氣供應(yīng)減少時(shí),細(xì)胞會(huì)進(jìn)行無(wú)氧代謝產(chǎn)生酸性產(chǎn)物乳酸等，使細(xì)胞環(huán)境發(fā)生改變，也因此引起了一系列的化學(xué)反應(yīng)，最終結(jié)果是人血清白蛋白氮基末段序列上氨基酸發(fā)生改變，從而轉(zhuǎn)化為IMA[3，4]。

2IMA與ACS臨床相關(guān)性

2．1IMA早期診斷心肌缺血

與其他常用的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)如心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白和肌酸激酶同功酶相比，IMA在診斷早期心肌缺血時(shí)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在心肌缺血發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)就可以檢測(cè)到IMA濃度升高，在缺血之后的1-3 h濃度達(dá)到最高[5]。這個(gè)特點(diǎn)可以使心肌缺血在早期及時(shí)診斷，從而使患者得到及時(shí)有效治療，減少病死率。C．Bhakthavatsala Rcddy[6]等人選擇了20-75歲的胸痛癥狀發(fā)作6 h內(nèi)的疑似ACS患者，入院時(shí)檢測(cè)IMA水平。并在不考慮IMA水平的情況下對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后，分別診斷為非缺血性胸痛、心絞痛或心肌梗死。在診斷為非缺血性胸痛組患者IMA平均值56.38+/-23.89 u/ml，心絞痛組IMA平均值87.50+/-9.62 u/ml，心肌梗死組IMA平均值為89.00+/-7.76 u/ml。敏感性為92%，特異性為87%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88%，陰性預(yù)測(cè)值為94%。16例患者早期診斷為ACS，其中有11人死亡，比較死亡和存活者之間的IMA水平，結(jié)果死亡者IMA為88.5+/-5.33 u/ml，存活者為78.26 u/ml，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，對(duì)于因胸痛前來(lái)急診就診的患者，IMA水平可以用于排除診斷。而張平等人[7]檢測(cè)對(duì)比了139名以胸痛為主訴到急診室就診的患者血清心肌標(biāo)志物水平，包括97例ACS患者(包括急性心肌梗死患者43人、不穩(wěn)定型心絞痛患者54人)，42名疑似ACS但最終確診排除診斷的患者，急性胸痛發(fā)作后2、6、12、24、48 h血清IMA、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白T( cTnT) 水平的變化，并與42例疑似ACS最終確診排除診斷的患者(對(duì)照組)比較。評(píng)價(jià)各項(xiàng)標(biāo)志物在ACS早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果不穩(wěn)定型心絞痛患者及急性心肌梗死患者發(fā)病后2 h血清IMA水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05) ，急性心?；颊甙l(fā)病12 h時(shí)達(dá)高峰，24 h時(shí)下降到和對(duì)照組水平基本持平。不穩(wěn)定型心絞痛患者CK-MB及cTnT各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線顯示AMI患者發(fā)病2 h時(shí)，IMA、CK-MB、cTnT診斷AMI的曲線下面積(AUC)分別為0.812、0.781、0.648。結(jié)果表明IMA可作為心肌缺血的敏感標(biāo)志物，用于鑒別ACS與非心源性胸痛，并且對(duì)ACS的早期診斷具有較高的特異性和敏感性。另外有學(xué)者還比較了ACS患者的IMA與CK-MB、肌鈣蛋白I的靈敏度和特異性，結(jié)果表明IMA對(duì)于ACS患者靈敏度和特異性均高于CK-MB及肌鈣蛋白I[8，9]。

2.2IMA對(duì)ACS患者危險(xiǎn)分層

2003年，美國(guó)食品與藥物管理局( FDA)批準(zhǔn)IMA用于ACS的排除診斷，目的是為了識(shí)別早期心血管病高危個(gè)體。Pollack等人[10]選擇了251名因胸痛前來(lái)急診就診的患者，檢測(cè)入院時(shí)的缺血修飾白蛋白水平，并對(duì)這些患者進(jìn)行了心臟危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)。在完全忽略IMA水平對(duì)這些急診患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，66名患者被評(píng)為極低危險(xiǎn)組。在加入IMA水平綜合其他指標(biāo)對(duì)患者評(píng)估時(shí)，236名患者被評(píng)為極低危險(xiǎn)組，IMA檢測(cè)陰性的患者經(jīng)診斷都不是ACS患者，陰性預(yù)測(cè)值為100%。在之前評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，他們對(duì)IMA陰性患者再次進(jìn)行心臟危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示55%的患者危險(xiǎn)程度降低，39%的患者危險(xiǎn)程度保持不變，6例患者的危險(xiǎn)程度升高。這說(shuō)明IMA聯(lián)合其他指標(biāo)檢測(cè)時(shí)可有效區(qū)分患者的高危險(xiǎn)性和低危險(xiǎn)性。盡早識(shí)別心血管病高危個(gè)體，明確治療方案。曹輝彩[11]等人選取了97名行冠狀動(dòng)脈造影檢查的急性冠脈綜合征患者，根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示的病變累及情況(主要考慮右冠狀動(dòng)脈、回旋支及左前降支等情況)，將這些急性冠脈綜合征患者按照病變血管數(shù)量進(jìn)行分組，主要分為3支病變組、雙支病變組和單支病變組。同時(shí)根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄部位進(jìn)行Gensini記分，將ACS患者按冠狀動(dòng)脈病變程度Gensini積分分為輕度、中度、重度病變組3組，同期收集健康體檢者150例為正常對(duì)照組，比較各組IMA水平。結(jié)果ACS患者IMA水平由高到低依次為：3支病變組，雙支病變組，單支病變組。且3支病變組IMA水平顯著高于正常對(duì)照組。不同Gensini積分與正常對(duì)照組之間比較IMA 水平由高到低依次為：重度病變組，中度病變組，輕度病變組。且重度病變組IMA水平顯著高于正常對(duì)照組。結(jié)果表明IMA水平升高與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)，檢測(cè)血清中IMA 水平對(duì) ACS嚴(yán)重程度的判定及風(fēng)險(xiǎn)程度的預(yù)警提供了重要參考價(jià)值。但有研究者發(fā)現(xiàn)IMA水平對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死之間的鑒定沒(méi)有明顯差異，一些患者雖然缺血修飾白蛋白水平高，但行冠脈造影示無(wú)明顯病變，或?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣所致[12]。

2.3IMA與心肌缺血再灌注相關(guān)性

曾有研究表明，IMA水平變化與心肌缺血再灌注具有相關(guān)性[13]。Dominguez-Rodriguez A等人[14]選擇了117例胸痛發(fā)作后6 h內(nèi)的急性ST段抬高的心肌梗死患者并進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的患者，分別于術(shù)前和術(shù)后90 min行心電圖檢查，根據(jù)心電圖上ST段的回落情況將這些患者分為ST段完全回落組(ST 段回落≥70%，n=70)和ST段不完全回落組(ST段回落<70%，n=47)，并檢測(cè)兩組患者入院時(shí)IMA水平。ST段不完全回落組患者IMA水平明顯高于ST段完全回落組(分別為0.383+/-0.060A.U.和0.297+/-0.056A.U.,P<0.001)。而且IMA 濃度 >0.325A.U，表現(xiàn)出了91.4%的敏感性和45.7%的特異性。受試者工作特征曲線下面積為0.849 (95% CI 0.77-0.92,P=0.0001).且經(jīng)校正后，IMA是預(yù)測(cè)ST段回落情況的獨(dú)立因素。因此，IMA可作為早期評(píng)估心肌缺血再灌注療效的敏感指標(biāo)。劉鵬等人[15]選則選取了應(yīng)用尿激酶溶栓的患者評(píng)價(jià)IMA水平與心肌再灌注的關(guān)系。他們納入了共50名胸痛發(fā)作6 h內(nèi)入院的ST段抬高的急性心肌梗死患者，應(yīng)用尿激酶對(duì)這些患者進(jìn)行溶栓治療。 根據(jù)2 h候患者是否進(jìn)行再灌注分為兩組，分別為再灌注組和無(wú)灌注組，其中再灌注組33人，無(wú)灌注組17人。測(cè)定這些患者溶栓后2、4、6 h及溶栓前的缺血修飾白蛋白濃度，并檢測(cè)8、12及14 h時(shí)的CK-MB水平來(lái)進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果表明，再灌注組患者和無(wú)灌注組患者在進(jìn)行溶栓治療后4-6 h時(shí)缺血修飾白蛋白水平相差最大，表現(xiàn)為再灌注組IMA于心肌再灌注恢復(fù)后，提前達(dá)峰值并回落至正常，而且與CK-MB相比，達(dá)峰值時(shí)間明顯提前。這表明IMA水平的變化可作為STEMI溶栓后早期心肌恢復(fù)有效再灌注的指標(biāo)。

3IMA在ACS應(yīng)用的局限性

雖然IMA對(duì)心肌缺血有很高的靈敏度，但是特異性差。Maguire等[16]研究顯示,以60歲為界限，兩組人群IMA水平有輕微差異。此外還有研究證明其與遺傳因素、種族、系統(tǒng)性硬化癥、腦卒中[17-20]等都有關(guān)。其他如終末期腎病、甲狀腺功能、永久性心臟起搏器植入術(shù)后[21-23]等也與缺血修飾白蛋白濃度表現(xiàn)出一定關(guān)聯(lián)。另外Apple等[24]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，主要測(cè)定耐力運(yùn)動(dòng)后的缺血修飾白蛋白水平，研究結(jié)果顯示耐力運(yùn)動(dòng)后立即測(cè)定的缺血修飾白蛋白水沒(méi)有明顯變化,運(yùn)動(dòng)后的24-48 h內(nèi)缺血修飾白蛋白水平升高,由此表明患有慢性缺血性血管性疾病的患者不宜應(yīng)用缺血修飾白蛋白檢測(cè)。

4結(jié)語(yǔ)

缺血修飾白蛋白與心肌肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白相比，可作為一種新型的心肌缺血標(biāo)志物。主要有以下特點(diǎn)：(1)出現(xiàn)時(shí)間早，在缺血數(shù)分鐘后即有變化，在心肌缺血早期心肌細(xì)胞損傷可逆階段被檢測(cè)出來(lái)[25]，為后續(xù)的有效治療爭(zhēng)取了時(shí)間，這也是與傳統(tǒng)的心肌缺血標(biāo)志物相比其具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[26]。(2)靈敏度高，在許多研究中都得到驗(yàn)證。(3)陰性預(yù)測(cè)值高，有助于排除ACS診斷。尤其與心肌肌鈣蛋白、心電圖等聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)于ACS的早期診斷更有臨床意義[27,28]。但I(xiàn)MA仍存在一定局限，給臨床診斷帶來(lái)不確定性。相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們會(huì)使它更好的體現(xiàn)其臨床價(jià)值。

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文章編號(hào)：1007-4287(2016)05-0856-04

(收稿日期：2015-02-16)